经典康复病历实用模板

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1、实用标准文案郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题）（切题不切题）理解力（正常减退）（正常减退）（正常减退）注意力（正常减退）（正常减退）（正常减退）计算力（正常减退）（正常减退）（正常减退）定向力（正常减退）（正常减退）（正常减退）记忆力（正常减退）（正常减退）（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）

2、（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）请根据患者情况在相应栏中打“√”。2、一般情况检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日肌肉（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀）部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位手机能（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）（无有__侧）肩痛（

3、无有__侧）手肿（无有__侧）指鼻试验（（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）跟膝胫试验（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）感觉障碍（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）请根据患者情况在相应栏中打“√”。3、临床肌张力分级（0—4级）等级肌张力标准第一次测评年月日第二次测评年月日第三次测评年月日0软瘫被动活动肢体无反应属于级属于级属于级1低肌张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应精彩文档实用标准文案4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查

4、（MM—T）第一次测评年月日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评年月日MM—TROM—TROM—TMM—T/180肩前屈三角肌前部、喙肱肌/180/50后伸三角肌后部、背阔肌/50/180外展三角肌中部、岗上肌/180/90内旋大圆肌、肩胛下肌/90/90外旋小圆肌、岗下肌/90/150肘屈曲肱二头肌、肱肌/150/0伸展肱三头肌、肘肌/0/90前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌/90/90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌/90/90腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌/90/70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌/70/25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌/25/30尺偏尺侧腕屈伸肌/30/125髋屈曲髂腰肌/1

5、25/15伸展臀大肌、股二头肌/15/45外展臀中肌、缝匠肌/45/45内收大收肌、长短收肌/45/45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌/45/45内旋臀小肌、阔筋膜张肌/45/150膝屈曲腘绳肌/150/0伸展股四头肌/0/20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌/20/45跖屈腓肠肌/45/35内翻腓骨后肌/35/25外翻腓骨长短肌/25/60躯干屈曲背屈肌群/60/20后伸背伸肌群/20/40侧屈棘旁肌群/40/30旋转肋间肌、腹内外斜肌/30正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。5、平衡障碍严重程度分级分级特征第一次月日第二次月日第三次月日0伸直下肢时不能坐（长坐位）属于级

6、属于级属于级1能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）2-1能保持膝手位2-2能双膝跪立2-3能双足站立3双腿分开站立时，身体重心能够从后移向前4能单腿跪立5能单腿站立精彩文档实用标准文案6、偏瘫上下肢功能综合评定偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定检查内容检查结果Brunnstrom肢体功能上田敏式分级1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ0联合反应充分Ⅱ-112随意收缩充分Ⅱ-2234联带运动一项不能，另项不充分Ⅲ-13一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ-24一项充分，另项不充分Ⅲ-35两项都充分Ⅲ-46567部分分离运动一项充分Ⅳ-17两项都充分Ⅳ-288910分离运动一项充分Ⅴ

7、-19二项充分Ⅴ-210三项充分Ⅴ-31111速度检查8，9，10都充分，速度检查也充分Ⅵ12第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类级别表现0无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才能