北京康复病历模板

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1、朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案(档案)号：姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：………………..入院日期：……………………………..评价日期：…………………………………..病历摘要：…………………………

2、…………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..体格检查：T：……..ºCP：……..次/分R：……..次/分BP

3、：……../……..mmHg诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：一、高级脑功能评定意识状态：……………………………言语功能：………………………………14精神状态：……………………………情绪行为：………………………………单侧忽略：□有□无二、运动功能评定双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：…………关节活动度：……………………………………………………………………..肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢：………………下肢：…………肌力：上肢：………………………下肢………

4、……………………………..上田敏分级：上肢…………...级下肢…………..级手指机能：………….级手的实用性判定：………………………平衡功能：坐位（不能/I/II/III）立位（不能/I/II/III）步行能力：□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………病理征：Hoffmann……………………Babinski…………………………………协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：…………………………日常生活活动能力：Barthel指数……………分□>60分：生活基本

5、自理□41-60分：日常生活需要帮助□21-40分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无三、感觉功能评定浅感觉:……………深感觉：……………复合觉：……………四、家庭、环境状况居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无14医师签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：徒手肌力检查表左受检肌（群）右月日月日月日月日月日月日三角肌肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四头肌股二头肌胫前肌腓肠肌肌张力评价表（改良Ashworth法痉

6、挛量表）左部位右月日月日月日月日月日月日颈躯干上肢下肢手其它14签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：关节活动度检查评定表左侧部位项目正常值(度)右侧月日月日月日月日月日月日被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动肩前屈～180后伸～50外展～180内收～45内旋～70外旋～90肘屈曲～150伸展～0腕掌屈～90背伸～70桡偏～25尺偏～55髋屈～125伸～15外展～45内收～30外旋～45内旋～45膝屈曲～150伸展～0踝背屈～20跖屈～45内翻～35外翻～20签名：14朝阳区八里庄社区卫生服务中

7、心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏上肢评定量表14偏瘫上肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢复阶段上田敏评级上田敏分级月日月日月日1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）Ⅰ01（联合反应）充分Ⅱ-112（随意收缩）充分Ⅱ-223、4（联带运动）一项不能，另一项不充分Ⅲ-13一项不能，另一项充分，或两项均不充分Ⅲ-24一项充分，另一项不充分Ⅲ-35两项均充分Ⅲ-465、6、7（部分分离运动）一项充分Ⅳ-17两项充分Ⅳ-288、9、10（分离运动）一项充分Ⅴ-19两项充分Ⅴ-210三项充分Ⅴ-3111

8、1（速度检查）三项均充分且速度检查也充分Ⅵ1214签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：上田敏下肢评定量表14偏瘫下肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体