康复科门诊病历模板.doc

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1、康复科门诊病历1.颈椎病主诉:颈项部疼痛1周现病史:自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛,活动轻度受限,无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限,棘间压痛(),双侧棘旁肌肉压痛(),叩击痛(),双侧椎间孔挤压试验(),臂丛神经牵拉试验左()、右(),双上肢肌力正常,生理放射正常,未引出病理反射。诊断:型颈椎病建议:避免长时间俯头工作,适当功能锻炼。2.腰椎间盘突出症主诉:腰部疼痛,伴右下肢放射

2、痛1年现病史:自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛,伴右下肢放射疼痛,至小腿前外侧,无头晕、头痛,踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。腰椎生理曲度变直,腰部肌肉僵硬,活动受限,L4-L5棘间压痛(),L4/5棘旁两侧压痛(),并放射至右下肢,叩击痛(),直腿抬高试验左()、右(),加强试验左()、右(),足拇背伸试验左()、右()。双下肢肌力正常,生理放射正常,未引出病理反射。诊断:L4/5腰椎间盘突出症建议:避免剧烈运动,注意卧床休息。适当功能锻炼。3.双

3、膝退行性骨性关节炎主诉:双膝部疼痛1年现病史:自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛,无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重,休息后稍有缓解,与天气变化无关。纳可,眠安,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿,肤温正常,双膝均有局部压痛,活动均有不利,膝关节研磨试验左()、右(),浮髌试验左()、右(),抽屉试验左()、右()。诊断:双膝退行性骨性关节炎建议:避免剧烈运动,注意休息。4.肩周炎主诉:右肩部疼痛,活动受限1月现病史:自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛,呈持续性剧痛,次日,活

4、动受限,动则加重,夜间及遇冷时疼痛尤甚,无上肢放射痛、萎缩。纳可,眠差,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。右肩部活动受限,尤外展、上举、内旋外旋动作明显,无红肿发热。肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛(+)建议:注意保暖。适当功能锻炼。5.网球肘主诉:右侧肘部疼痛2日现病史:自诉于1月前无明显诱因出现右肘部疼痛,夜间及遇冷时疼痛尤甚,无上肢放射痛、萎缩。纳可,眠差,二便可,舌黯,苔白,脉弦。既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查:一般情况正常。右前臂旋前活动稍受限。右侧肱骨外上髁处压痛(+),Mi

5、ll征(+)。建议:注意保暖。适当功能锻炼。

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