中医门诊病历模板.doc

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1、1.姓名：马某性别：女年龄：59主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年现病史：食道炎、浅表性胃炎既往史：无望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚治疗：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：多吃羊胃、大蒜2.姓名：丁某性别：男年龄：25岁主诉：饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，

2、手脚易出汗发凉2年，爱着急5年现病史：无既往史：无望诊：额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻切诊：脉弱，左寸尤弱诊断：肝脾不调，心脾两虚治疗：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服胃立康2盒4片/天7天后复诊主诉：一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干望诊：舌红苔黄腻切诊：脉细数治疗：竹茹10g枳实10g枳壳30g旋复花（包）10g柴胡12g茯苓15g佩兰30g莱菔子30g沙参10g青

3、皮10g陈皮10g香橼子30g佛手10g叩仁6g木香10g厚朴10g石斛10白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食