中医门诊病历

《中医门诊病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、感冒初诊2012-3-89:00am主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：中医诊断：感冒—风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：辛凉

2、解表，宣肺清热，方取银翘散加减。金银花9g连翘9g竹叶6g荆芥9g牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g芦根9g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：咳嗽初诊2012-3-89:00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音

3、，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。胸部平片：双肺纹理增多增粗。初步诊断：中医诊断：咳嗽—风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。桑叶9g菊花9g杏仁6g连翘9g薄荷3g桔梗12g芦根9g黄芩9g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：胃痛初诊2012-3-89:00am主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药

4、欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。初步诊断：中医诊断：胃痛—饮食停滞西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g厚朴9g槟榔9g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：泄泻初诊2

5、012-3-89:00am主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1℃神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。

6、B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。粪便常规：脓球（++）。初步诊断：中医诊断：泄泻—伤食西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。山楂9g神曲9g莱菔子9g半夏9g茯苓9g陈皮9g连翘9g甘草3g厚朴9g黄连5g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：眩晕初诊2012-3-89:00am主诉:反复头晕视物旋转2天现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷

7、心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1℃Bp130/80mmHg神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。辅助检查：血常规：未见异常。颅脑CT：未见异常。心电图：未见异常。初步诊断：中医诊断：眩晕—痰浊上蒙西医诊断：后循环缺血诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。半夏9g白术9g天麻

8、9g陈皮9