中医门诊病历__范例[1]

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1、WORD格式整理版范例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服优质.参考.资料WORD格式整理版小海镇卫生院中医门诊病历姓名余华尔性别男年龄48岁　　住址小海镇小张关村　就诊时间2013-8-31　上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐

2、渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白检验　血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下

3、交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏1/4h　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5qid②3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入初步诊断优质.参考.资料WORD格式整理版中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）西医诊断：急性上消化道出血消化性溃疡用药：党参炒白术茯苓陈皮炒六曲炒山楂鸡内金炒枳壳炒薏苡仁白芨炒仙鹤草炙乌贼骨医生：优质.参考.资料WORD格式整理版小海镇卫生院中医门诊病历范例三陈××  男，14岁。

4、某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤

5、合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣桃仁承气汤优质.参考.资料WORD格式整理版：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石范例四郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，

6、平素无病。发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药：真武汤。结果：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，

7、诸病尽愈。备注：真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。真武汤：茯苓2.0朮1.5白芍1.5附子1.0生姜1.5小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣范例五王××,30岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。优质.参考.资料WORD格式整理版脉象及症候患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药真武汤。结果一帖见效，隔日往诊，见其

8、自起进稀粥矣。范例六多发性腹痛年龄性别男，45岁。本务农，后弃农就