门诊病历实用模板

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1、实用标准文案牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（

2、+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底

3、，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。精彩文档实用标准文案诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合

4、，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断：中龋处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，不适随诊。楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯

5、。现来我院，要求治疗。检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断：楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（

6、ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2诊断：牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。嘱：择期洁牙。精彩文档实用标准文案残根拔除主诉：患者要求拔除患牙。现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。诊断：C6残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血

7、。嘱：1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。6、5-7天拆线。7、3个月后假牙修复缺失牙。粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，

8、质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的