欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:59285107
大小:34.50 KB
页数:7页
时间:2020-09-06
《儿童康复病历模板.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、儿童康复病例模板姓名:住址:性别:单位:年龄:入院日期:民族:记录日期:出生地:发病节气:病史陈述者:可靠程度:可靠□仅供参考□主诉:现病史:既往史:既往身体健康状况好□/一般□/差□。麻疹有□/无□、水痘有□/无□、痄腮有□/无□,其他传染病病史有□/无□。手术史有□/无□。外伤史有□/无□。输血史有□/无□。个人史出生史:母孕期健康或疾病情况:体健□异常□(描述):。第胎,第产。胎龄周,分娩方式:经阴道分娩□,剖宫产□,出生体重kg,出生时窒息:有□无□,Apgar评分1min_、5min_、10min_
2、。其他(如果有,描述):母孕龄岁,出生地。发育史:抬头个月,翻身个月,独坐个月,爬个月,扶站个月,独走个月,_月伸手抓物,_月物体由一手换至另一手,_月拇食指相对拾物。会笑个月,发声笑个月,喊爸爸妈妈:(无意识个月,有意识个月),咿呀语个月,短语个月,句子个月,控制大小便个月。高危因素:有□/无□,有:先兆流产病史□、脐带绕颈□、羊水异常□、胎盘异常□、早产儿□、低出生体重儿□、足月小样儿□、新生儿缺氧缺血性脑病□、新生儿高胆红素血症□、新生儿窒息□、新生儿颅内出血□、新生儿感染□、妊娠高血压综合征□、妊娠合
3、并糖尿病□、其他因素:。喂养史:母乳喂养□/人工喂养□/混合喂养□/其他乳品□,辅食已添加□:目前饮食:主食_:辅食_。/未添加□。预防接种:有□/无□。过敏史:食物过敏史有□/否□,药物过敏史有□/否□,其他接触物过敏史有□/否□。既往史:既往身体健康状况好□/一般□/差□。麻疹有□/无□、水痘有□/无□、痄腮有□/无□,其他传染病病史有□/无□。手术史有□/无□。外伤史有□/无□。输血史有□/无□。家族史:家族遗传病病史无□/有□。生活环境:居家(是□/否□)潮湿,周围(有□/无□)工业污染,周围(有□/
4、无□)传染病流行;以上病史均属实,请签字_____________,与患儿关系:_____________中医望闻切诊:神志清楚,精神【旺盛□/萎靡不振□】,目光【有神□/少神□/失神□】,面色【红黄隐隐□/萎黄□/苍白□】,反应【正常□/差□】表情【欣快□/自如□/淡漠□/呆滞□】,形体【肥胖□/适中□/消瘦□】,姿态【喜动□/静□/仰□/俯□/伸□/屈□】,发音【声重□/嘶哑□/鼻鼾□/呻吟□/惊呼□】,语言【流畅□/謇涩□】,哭声【响亮□/低微□】,呼吸【调匀□/急促□/微弱□】,咳嗽、喘息、哮鸣【是□
5、/否□】,叹息、呻吟【是□/否□】,呃逆、嗳气【是□/否□】,口气【无异味□/酸臭□/臭秽□/腐臭□】,大便【酸臭难闻□/溏泻微腥□/臭如败卵□】,小便【无异味□/黄赤臊臭□/尿甜并散发苹果样气味□】。毛发【润泽色黑□/发疏黄软□/发黄干枯□/稀疏易落□/发结如穗□/枯黄无泽□】,皮肤【润泽□/干枯□/枯糙如鳞□/色黄鲜明□/色黄晦暗□】,头颅【正常□/增大□/狭小□/呈方形□】,【眼窝凹陷□/眼球突出□/横目斜视□】,目眦色泽【正常□/淡白□/深红□】,白睛发黄【是□/否□】,耳轮【正常□/淡白□/红肿□/
6、干枯焦黑□】,耳内【无异物□/流脓水□】,鼻色【红黄明润□/微黄明润□/白□/赤□/青□/红□】,鼻翼煽动【是□/否□】,鼻流【清涕□/浊涕□/脓涕气腥臭□】,鼻通气畅【是□/否□】,口唇【淡红□/淡白□/深红□/青紫□/青黑□/干裂□/糜烂□】,口角流涎【是□/否□】,口噤【是□/否□】,口僻【是□/否□】,齿龈【淡红□/淡白□/红肿□/疼痛□/溃烂□】,咽部【正常□/深红肿痛□/嫩红不痛□/肿势高突□/肿势散漫□/喉核肿痛□/灰白假膜□】,颈项活动灵活【是□/否□】。胸廓【正常□/扁平□/膨隆□/鸡胸□/
7、两侧不对称□】,虚里搏动【正常□/异常□】,腹部【膨隆□/凹陷□/青筋暴露□】。下肢畸形【X形腿□/O形腿□】,指趾甲颜色【正常□/淡白□/青□/青紫□】,手足心【正常□/发热□】。二阴【阴囊不紧不松□/可驰可缩□/不红不肿□/紧缩不弛□/稍有色素沉着□/红肿潮湿□,肛周色红□/色淡□】,舌【淡红明润□/淡白不荣□/鲜红□/红绛□/紫黯□、尖红□/边红□/质干□/质嫩□/舌体胖大□/舌体瘦薄□/有齿痕□/吐舌□/弄舌□】,舌苔【薄□/厚□/白□/黄□/干燥□/滑润□/腻□/花剥□/无□】,脉【浮□/沉□/数□
8、/迟□/弦□/滑□/细□/大□】,指纹【淡紫□/淡红□,隐于□/显于□,风关□/气关□/命关□】。体格检查体温:℃,脉搏:次/分,呼吸:次/分,血压:mmHg,体重:㎏,发育正常□/异常□,营养中等□/不良□,表情自然□/异常□,面色红润□/异常□,自主体位□/异常□,查体合作□/不合作□。全身皮肤粘膜无黄染□/有黄染□,全身皮肤粘膜无出血点□/有出血点□,浅表淋巴结未触及肿大□/触及肿大□。头围c
此文档下载收益归作者所有