烧伤外科病历实用模板

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实用标准文案第二十三节　烧伤外科病历　　一、烧伤外科病历书写要求　　（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。　　（二）体格检查　　1．一般检查　同普通外科。　　2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。　　（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。（许丰勋）　　二、烧伤外科病历示范　　烧伤入院记录　　门诊号911005 床号2　住院号　100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时　　 病史精彩文档 实用标准文案　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h　　入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。　　入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。　　 体格检查　　体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。　　体重58kg。　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。　　头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。　　胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。　　腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。　　脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂　　外阴及肛门　无特殊发现　　其他损伤　无　　损伤情况及损伤面积　见附图　　检验及其他检查　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L尿常规　比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。精彩文档 实用标准文案粪常规　阴性　　血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U　　胸部X线片　无异常发现　　心电图　正常　　诊断　1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%　　2．烧伤性休克　　3．吸入性损伤（轻度） 医师　欧阳林/王风　烧伤部位和深度记录　　烧伤面积（%）分　度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度3　　　　　　　3　2　8深二度11　11　　210　　　　25三　度　2101873　　　　　31合　计431012875103　2　64正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0精彩文档 实用标准文案　　入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路10号年龄36岁入院日期199-10-522：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6民族汉病情陈述者患者妻　　主诉　香蕉水火焰烧伤周身2小时　　现病史　今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。　　过去史　平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。　　系统回顾　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。　　外伤及手术史：无。　　中毒及药物过敏史：无。　　个人史　生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。精彩文档 实用标准文案　　家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。　　 体格检查　　一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。　　皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。　　淋巴结　全身表浅淋巴结不肿大。　　头部　　头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。　　颈部　详见烧伤外科情况　　胸部　胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。　　肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。　　触诊：呼吸运动两侧相等。　　叩诊：反响正常。　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。精彩文档 实用标准文案　　腹部　视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。　　触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。　　外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。　　脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。　　神经系 膝关节　、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。　　烧伤外科情况　　面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。　　大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。　　检验及其他检查　　血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。　　尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。　　血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。　　胸部X线片阴性。心电图正常　　小结精彩文档 实用标准文案　　患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断　　同右　　1.火焰烧伤（香蕉水）　　 总面积64%　　　浅Ⅱº8%　　　深Ⅱº25%　　　Ⅲº31%　　2．烧伤性休克　　3．吸入性损伤，轻度　　病程记录　　1991-10-5　24：00　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。欧阳林/王风　　1991-10-6　21:00　患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。胶体血浆1000ml,右旋糖酐40　 750ml合计1750ml晶体平衡盐液　　　　 3500ml3500ml水分10%葡萄糖液　　2000ml200ml　　　输液总量7250ml　　　　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。精彩文档 实用标准文案　　患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：　　胶体：58×64×0.5=1856ml　　晶体：58×64×1=3712ml　　水分：2000ml　　总量：7568ml　　入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风　　1991-10-10　术前小结　　患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风　　手术记录（第1次）　　手术日期　1991-10-10　　术前诊断　1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%　　2.吸入性损伤（轻）　　术后诊断　同上　　手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术　　手术者　欧阳清　王中平　欧阳林 王风　李小英　　麻醉方式　全麻　　麻醉者　陈西宾　　手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。精彩文档 实用标准文案　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节　、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王　风　　植皮手术记录（第2次）　　姓名　陈兵　伤后第7天　　手术日期1991年10月12日　术者　欧阳林 王　风　　术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术　麻醉　全麻 麻醉者　陈西宾　　术前　全身情况　良好　尚好√ 一般　较差　衰弱　重笃√　败血症　无　　血浆蛋白　56g/L　白/球 36/20g/L　　肉芽组织状态　鲜红√ 苍老　易出血　水肿　坏死组织　　粘性　　分泌物　创面细菌　 金黄色葡萄球菌θ　　创面准备　抗菌药 磺胺嘧啶银　其他　0.05%洗必泰　湿敷　1/d,2d　　手术　焦痂处理　切痂　削痂 部位　两上肢　面积17%（1800cm2）　　皮片种类　自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术　　供皮　部位　两小腿　 方法　徒手取皮刀　皮片厚度　0.2～0.3mm　　面积　700cm2（约占体表面积8%）　　植皮　部位　两上肢　 面积1800cm2（约占体表面积17%）　　皮片大小　0.3cm×0.3cm 皮片间距　0.5cm　　皮片保存方法　　术后　供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布　　植皮区处理 庆大霉素纱布包扎　　结果　（该项术后补记）　　植皮成活率　90%　 异体皮存活时间　21d　植皮失败原因　感染　　供皮区愈合时间　2周　感染　无精彩文档 实用标准文案欧阳林/王风　　1991-12-24出院记录　　患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。　　入院诊断　①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。　　入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。　　出院诊断　同入院诊断。　　出院嘱咐　①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。王风精彩文档