acei和arb在慢性肾脏病中的应用

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1、ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用要点内容ACEI与ARB的降血压作用ACEI与ARB的肾脏保护作用ACEI与ARB在CKD中的临床应用ACEI与ARB在治疗中问题ACEI与ARB的副作用ACEI与ARB的降血压作用ACEI能阻断AngⅡ生成，ARB能阻断AngⅡ与AT1R结合，从而阻断AngⅡ致病作用，降低血压：AngⅡ的缩血管、增高血管阻力作用AngⅡ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用ACEI与ARB的肾脏保护作用血液动力学效应非血液动力学效应血液动力学效应指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系

2、统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI与ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。ACEI与ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：AngⅡ能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。保护肾小球足细胞：AngⅡ能使足突隔膜上Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，

3、损伤足细胞功能，ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能保护足细胞。减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积：AngⅡ能刺激肾小球细胞增加ECM合成，并减少ECM降解ACEI与ARB阻断了AngⅡ作用，故能拮抗上述效应，减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。非血液动力学效应ACEI与ARB在CKD中的临床应用血压控制目标值联合用药治疗方案药物用量血压控制目标值尿蛋白＞1g/d者应将血压降达：125/75mmHg尿蛋白＜1g/d者应将血压降达：130/80mmHg联合用药治疗方案选择单用ACEI或ARB降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3～4种降压药联用。为此，临床常

4、需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。步骤一首先用ACEI或ARB配合小剂量利尿药治疗：小剂量利尿药排钠，能增强ACEI与ARB降压疗效（ACEI与ARB降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高钾患者还能帮助排钾。参考肾功能情况选用利尿药：CKD3期，可用噻嗪类利尿药；CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。步骤二如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：心率较快（﹥70次/分）宜加用β受体阻滞剂或α及β受体阻断剂；心率偏慢（﹤70次/分）则应加用双

5、氢吡啶类CCB。步骤三如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括α受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？药物用量用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的药物用量（每日常1～2片）。保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是因为肾组织中AngⅡ浓度远远高于循环中浓度（约高60～100倍），因此只有大剂量ACEI及ARB才能有效抑制肾组织中AngⅡ，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。药物用量此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量

6、原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。治疗中问题用ACEI或ARB后出现SCr值上升，是何原因？如何处理？情况一用ACEI或ARB后SCr值无明显变化属正常；情况二用药后SCr值轻度升高（升高幅度＜30%）也属正常。多见于CKD3~4期病人，用ACEI或ARB后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降，SCr即可上升。此时千万勿停药！已有临床观察证实，有此SCr轻度升高者远期预后甚至比服药后SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对ACEI及ARB敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。情况三用药后SCr值上升﹥30%，乃至

7、﹥50%，即为异常。它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等。在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过率显著下降，SCr异常升高。如何处理停用ACEI/ARB；寻找肾缺血病因，努力纠正；若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB；若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药。这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用ACEI或ARB，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。A