最新ARB在慢性肾脏病中课件ppt.ppt

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1、ARB在慢性肾脏病中ARB在慢性肾脏病中的应用CKD(慢性肾衰竭)的定义CKD的主要特点RAS抑制剂治疗CKD的机理ARB与肾脏保护的循证证据ARB在CKD的应用指征CKD的定义CKD（ChronicKidneyDisease）肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR(肾小球滤过率)<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）：AmericanJourn

2、alofKidneyDiseases,February2002影响慢性肾脏病进展的因素血液动力学因素系统高血压肾小球内压血液成份不正常高血糖高血脂高尿酸细胞成份固有细胞浸润细胞细胞生长因子TGFCTGF血管活性物质RASET蛋白尿遗传易感性AⅡ诱导肾损害机制增高系统血压增加出球小动脉收缩肾小球内压↑增加肾小球滤过膜通透性刺激肾脏局部细胞产生有关因子血管活性物质(AII、ET、激肽、前列腺素)细胞/生长因子(TGF、CTGF、PDGF)趋化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核转录因子(NF-b)凝血/纤溶因子(PAI-1、tPA

3、)增加尿蛋白肾小球硬化肾间质纤维化增加肾小管NH3产生↑增加醛固酮、Na重吸收增加肾脏细胞凋亡产生超氧阴离子、氧化LDL、NO内皮细胞超氧化物歧化酶↑内皮细胞功能损伤蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）对AIPRI实验资料的再次分析基础蛋白尿每升高1g/d，达到初级终点的相对危险性增加39%随访时的蛋白尿每升高1g/d，达到初级终点的相对危险性增加35%LocatelliFetal.JASN2002，13（s3）：s196肾小球对大分子的渗透性近端肾小管

4、对蛋白的过度重吸收蛋白降解产物胞内蓄积基因激活化学因子和细胞因子成纤维细胞和细胞外基质增生发生纤维化和肾萎缩Remuzzietal.KidneyInt1997;51:2–15蛋白尿与肾病进展肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线GFR：38.6±0.4ml/min基线蛋白尿（g/d）＜1.01~3＞3.0GFR↓(ml/min/1.73m2/y)1.7±0.34.9±0.58.3±0.7AmnInternMed1995;123:754RoleofProteinuria:ClinicalData大量临床研究证明，不管

5、是糖尿病肾病还是非糖尿病肾损害，尿蛋白量与GFR下降呈正相关一项大型的追踪20年的观察发现，尿蛋白阳性是ESRD和全因死亡的独立危险因素一项为期8年的追踪观察发现，尿蛋白增加与肾脏疾病死亡和心血管疾病死亡密切相关蛋白尿是CKD重要的临床表现和预后指标之一>20>200>200>300大量蛋白尿2–2020–20020–20030–300微量蛋白尿<2<20<20<30正常mg/mmol肌酐mg/Lµg/minmg/24hCategory尿常规微量蛋白尿的定义蛋白尿比值比冠心病的比值比微量蛋白尿糖尿病或胰岛素抵抗高血压治疗目前或曾经吸烟体重指

6、数(10kg/m2)收缩压男性年龄(10岁)舒张压Yudkinetal.Lancet1988;2:530–3微量蛋白尿作为非糖尿病受试者血管疾病的预测因子15101520Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE试验,8,029名高血压受试者伴LV肥大,平均年龄66岁蛋白尿和心血管疾病患病率(%)403020100糖尿病脑血管疾病外周血管疾病冠状血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿(白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol)大量蛋白尿(白蛋白/肌酐>35mg/mmol)LIFE试验中依不同时间蛋白尿为综合终点(心

7、血管性原因死亡，非致死性中风和心梗)分层Ibsenetal.Hypertension2005;45:198–202到达终点比率(%)242220181614121086420月份0612182430364248546066>3mg/mmoL(n=2,435,1,708,1,760)1–3mg/mmoL(n=2,219,1,827,1,946)0.5–1mg/mmoL(n=1,591,1,587,1,814)£0.5mg/mmoL(n=1,961,3,385,2,458)减少蛋白尿延缓GFR降低MDRDStudy治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）

8、4个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少1.0ml/min/yREINStudyACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少2.0ml/m