ARB在肾脏病中的应用

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1、ARB在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。ANGII血管紧张素II受体的生理效应ANGIIARBAT1AT2ANGII调节细胞凋亡扩张血管抑制生长血管收缩血管增殖醛

2、固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加=AT1受体=AT2受体入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主ARB延缓肾损害进展的机制改善肾脏血流动力学降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高”阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用减少蛋白尿降低肾小球跨膜压力调节肾小球基底膜硫酸类肝素合成，降低对大分子的通透性减少足细胞VEGF表达改善内环境和循环功能提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？ARB在肾病应用中的问题1何时开始使用？2何时应该暂停？3何时重新启用？何时开始使用?何时开始使用ARB？伴有血压升高（＞1

3、30/80mmHg）的CKD患者伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g）非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR＞200mg/g）降压目标尿蛋白＞1g/24h，BP＜125/75mmHg尿蛋白＜1g/24h，BP＜130/80mmHgARB降低CKD危险体现于各种人群各种蛋白尿基线水平1肾功能的各个阶段2各种血压基线水平3各种肾脏疾病4LozanoJV,etal.NephrolDialTransplant,2001;16:85-89.P=0.001前瞻性、开放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿

4、病患者（UAE30~300mg/24h）所有患者给予氯沙坦50-100mg/dARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外RENAAL研究设计多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR＞300mg/g)患者随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂平均随访3.4年主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡次要终点：心血管原因的死亡和致残BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861012243648月平均

5、改变（%）–60–40–2002040氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平安慰剂(+CT)762632529390130氯沙坦(+CT)751661558438167共降低35%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJC,etal.DiabetesCare,2004;27:874–87947%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗ARB显著降低DN患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大）月0122436480102030安慰剂+常规

6、治疗氯沙坦+常规治疗P(+CT)L(+CT)751714625375697627156103474228%P=0.002ESRD发生率%ARB治疗降低肾脏终点事件BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-6040302

7、0100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算ESRD发生率%血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125ARB降低ESRD发生率的优势在肾功能不全时更突出AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429氯沙坦组（n=17