acei联合arb治疗慢性肾脏病疗效观察

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1、ACEI联合ARB治疗慢性肾脏病疗效观察作者：张雪锋周富明韦先进张忠贤费德升王彩萍【关键词】ACEI联合ARB　慢性肾脏病　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）对高血压的治疗和肾脏的保护作用，临床上通过大量研究已得到充分肯定。为观察其联合治疗的效果，作者于2004年6月至2006年3月间采用ACEI或ARB单用以及联合使用治疗慢性肾脏疾病58例，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　58例均为本院肾病专科门诊及肾内科住院患者。男27例，女31例；年龄22～61岁。原发病：慢性肾小球肾炎24例,其中肾病综合征(N

2、S)10例；糖尿病肾病（DN）22例；高血压性肾损害12例。尿蛋白定量0.65～5.46g/24h；所有患者肾功能均正常（Ccr560～116ml/min）。接受治疗者血压均在110/70mmHg，其中高血压31例。根据治疗方法不同分为治疗组和对照组（见表1）。两组年龄、性别、病程等差异无统计学意义。表158例患者的分组情况(略)　　1.2治疗　　(1)一般治疗：所有患者均口服保肾康150mg，3次/d；慢性肾炎尿蛋白定量＞2.5g/d，且无激素禁忌证者给予泼尼松20～40mg/ｄ口服，6～8周后渐减量；对于血浆白蛋白低于30ｇ/L、纤维蛋白

3、原＞4g/L者,给予低分子量肝素钙5000IU/d，皮下注射；有高脂血症者给予降脂治疗。对接受治疗血压不能达标者（血压130/80mmHg），在服用ACEI或/和ARB基础上，依次加用CCB、利尿剂、β2受体阻滞剂等，最终使血压达标［１］。而对于血压低值的观察，无明显最低值，以不发生体位性低血压为度。均予辨证中药治疗。两组患者治疗相同；疗程均为12周。有高血压者，洛汀新20mg/ｄ，安博维300mg/ｄ，均分2次服用。血压正常者，洛汀新10mg/ｄ，安博维150mg/ｄ，晨顿服。　　1.3观察指标　　24ｈ尿蛋白定量、血肌酐、血电解质等。　　

4、1.4统计学处理5　　数据以（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用卡方检验。　　2结果两组患者治疗前后尿蛋白变化见表2。说明无论是ACEI、ARB单用或联用，均有明显的降尿蛋白作用，且联用效果尤佳，但见效较慢，治疗12周后才变化明显。各组的副反应发生情况见表3，特别是肌酐的一过性升高，在治疗2周后肌酐均恢复到原来水平，且略有下降。表2两组患者治疗前后尿蛋白变化（略）注：与治前相比▲Ｐ＜0.05,▲▲Ｐ＜0.01；两组相比★Ｐ＜0.05表3两组患者治疗后主要副反应发生情况（略）　　3讨论ACEI制剂能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注和高

5、滤过等，有效减少慢性肾病患者的蛋白尿，对慢性肾脏病有较好的治疗作用已形成专家共识［２］。但ACEI与ARB联合应用效果如何，目前临床上研究不多。从理论上讲，ACEI与ARB均作用于肾素-血管紧张素系统（RAS），ACEI是抑制血管紧张素Ⅱ（AⅡ）的生成，而ARB则是通过拮抗AⅡ5的AT1受体来发挥作用，两者作用的药理通道各有不同。随着人们对RAS系统认识的不断深化，逐渐发现其它一系列蛋白酶（胰蛋白酶、组织蛋白酶等），也参与了血管紧张素的分解与合成，即非ACE旁路。因此，ACEI抑制AⅡ的作用虽然是主要的，但并不完全。另外ACEI抑制AⅡ的生成

6、，使血液中AⅡ水平下降，相应会引起血管紧张素受体的敏感性上升。综合这两方面因素，长期使用后，ACEI对少数患者的疗效有所下降，而ARB类药物对RAS的更完全，它的特点体现在ARB在拮抗AT1受体的同时，并且使血液中AⅡ的量增加，促进AT2受体发挥其正面作用。ACEI的肾脏保护作用不仅与AⅡ的减少有关，亦与缓激肽的生成增加有关，而ARB类药物则不具有增加缓激肽生成的作用。局部缓激肽的堆积可达到扩血管、抗增殖效应，起到抗血栓平衡效应。并且阻断氧化型低密度脂蛋白的毒性反应，使内皮细胞氧化应激力下降。从本组患者的治疗效果看，无论是ACEI或ARB单用

7、，还是联合使用，治疗后患者的尿蛋白量均有明显下降，并且以联合使用降尿蛋白作用更为显著，其作用机制可能与上述提到的理论依据有关。在治疗过程中通过对副反应的观察，ACEI+ARB联合应用后，副反应的发生率与文献报导结果相比［３］，不仅没有增加，反而有所下降，说明ACEI+ARB联合应用具有良好的安全性和耐受性。【参考文献】　　1WorldHealthOrganization.InternationalofHypertensionSocietyWritingGroup.2003WorldHealthOrganization(WHO)/Interna

8、tionalSocietyHypertensionWriting5(ISH)statementonmanagementofhypertension.JHyperte