循证医学与临床用药

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1、循证医学与临床用药循证医学与临床用药国际临床流行病学网与中国循证医学中心国际临床流行病学网与中国循证医学中心董碧蓉四川大学四川大学华西医院华西医院干部老年科干部老年科为什么临床实践需要循证医学？为什么临床实践需要循证医学？UsingEvidenceinUsingEvidenceinClinicalPracticeClinicalPracticeWhyweuseitWhyweuseit1.1.疾病谱发生变化疾病谱发生变化ò恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病病成为危害人民健康

2、的主要疾病ò多因素疾病不可能获得象急性传染病或营多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度一定程度(moderate)(moderate)的疗效。的疗效。——需要大样本需要大样本RCT(Megatrial)RCT(Megatrial)证实证实2.2.不同地区临床实践差异大不同地区临床实践差异大二十世纪80年代以来，许多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区，甚至在一个州的不同社区，其处理方法千差万别。美国四个州的美国四个州的1818个社

3、区，颈内动脉内膜切除术：个社区，颈内动脉内膜切除术：最低手术率与最高手术率之间相差达最低手术率与最高手术率之间相差达2020倍。倍。在同一州内，儿童扁桃体切除率：在同一州内，儿童扁桃体切除率：两个不同社区分别是两个不同社区分别是88％％VS70VS70％％心房纤颤病人用法华令：心房纤颤病人用法华令：美国南部美国南部与与中西部之差达中西部之差达44倍倍问题：临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行

4、为，使患者得到合理的医疗服务？3.3.传统医学解决临床问题的局限性传统医学解决临床问题的局限性某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代才被广泛应用。另另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。但RCT的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑制室性心律失常，但增加了病人死亡率。

5、4.4.医学信息爆炸与医生的繁忙医学信息爆炸与医生的繁忙大约大约2500025000种医学杂志出版种医学杂志出版生物医学信息每隔生物医学信息每隔1919年翻一番年翻一番临床医生一生中接触到的信息要翻临床医生一生中接触到的信息要翻44番番MEDLINEMEDLINE已收录有来自已收录有来自40004000种杂志的种杂志的66百万百万条信息，且每年新增加约条信息，且每年新增加约4040万条信息万条信息有研究显示：ò当用最佳主题词，筛查当用最佳主题词，筛查66种与此最相关且种与此最相关且最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即最重要的医学

6、杂志时，每本杂志找出立即对临床有价值的文献不到一篇对临床有价值的文献不到一篇ò对对MEDLINEMEDLINE的检索研究发现，找到一条有用的检索研究发现，找到一条有用信息的时间在信息的时间在2020分钟以上分钟以上òMEDLINEMEDLINE摘录的文献中摘录的文献中与新的临床决策有关者与新的临床决策有关者＜＜1%1%必须借助òò新的检索工具新的检索工具::计算机、互联网计算机、互联网ò新的策略：二次加工资料新的策略：二次加工资料（（predigesteddata)predigesteddata)ò否则短时间内不可能查出有用信息

7、否则短时间内不可能查出有用信息据据统计：统计：11个医生平均每天读个医生平均每天读1919篇新文献，需要篇新文献，需要11年年才能将本领域的进展看完。才能将本领域的进展看完。英国一医院统计：英国一医院统计：11周内没有阅读资料的人数比例周内没有阅读资料的人数比例主治医师主治医师3030％％住院医师住院医师1515％％实习医师实习医师7070％％5临床医生所面临的问题教科书知识陈旧教科书知识陈旧随毕业后时间延长，知识老化加速；随毕业后时间延长，知识老化加速；继续教育项目对临床实践帮助不大，需要继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学

8、的东西不在其中。学的东西不在其中。手边杂志种类数量有限，不知如何查到急手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。需的信息。Ourtextbooksareout-of-dateòFailtorecommendRxuptotenyearsafterit’sbee