循证医学与临床文献评阅

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1、循证医学与临床文献的评阅中山大学附属第一医院内科杨岫岩什么是循证医学？循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。循证医学的真谛：最佳的外部证据医生个人的经验病人的需求只有将三者有机的结合以来，才是循证医学它强调的是科学的外部证据如果说临床流行病学是一门临床研究方法学那么循证医学则是一门临床实践的方法学二者是提高医生素质的重要课程。临床流行病学是循证医学的基础一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临床流行病学的

2、知识；如果你经常的知识更新，将外部最佳的证据与自己的经验结合起来，进行临床决策，你的临床水平一定会获得更大的提高。这就是循证医学。循证医学的来源与临床流行病学随着临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展，尤其是其中的医学文献评判（criticalappraisal）。一方面是临床流行病学使临床研究更具有科学性，另一方面是医学文献的评判使临床医生可以去伪存真，获得科学的、可靠的和有效的外部证据。因此，“医学决策需要依靠科学证据”这样一个概念愈来愈明确。循证医学的来由九十年代初，一群来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大McMaster大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生，将

3、这个概念具体地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。1992年《JAMA》上首次发表文章：“Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”，介绍循证医学的概念。从此，循证医学迅速被全球医学界所接受，并将很可能成为21世纪医学发展的方向。实际上，循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。实践循证医学就是将个人的临床经验与最佳的外部证据，以及病人的需求有机地结合起来。最佳的外部证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康

4、复、及预防措施；临床经验是运用我们的临床技能和过去的经验，迅速判断病人的健康状况和诊断，现存的治疗措施对其将产生的利与弊，及其价值和预期的结果；病人的需求是就诊病人的选择、关心和期待的问题需要被结合到临床决策中，因为这是在为病人服务。国际上普遍认为传统的医学模式是经验医学21世纪的医学模式是循证医学实际上经验医学与循证医学并不矛盾经验医学强调的是知识和经验的积累，循证医学强调的是知识更新和科学证据。循证医学是面对临床实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验。没有临床经验的医生，不可能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是千篇一律，“按书生病”，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳

5、的、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于每一个具体的病人。然而，只靠临床经验，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个体的经验是很有限的。在临床实践中，医生常常会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题，针对这些实际的临床问题，需要去寻找相应的临床研究文献，这些文献主要来源于医学期刊。然而，由于种种原因，期刊上发表的文章常常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，导致结果不一样，甚至完全相反。这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这些研究的有效性。因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环节之一。循证医

6、学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策，并在实践中检验外部证据的有效性，使知识得到更新和扩充。如何实践循证医学学会提出临床上需要解决的问题；学会如何获取有用的临床决策依据——阅读临床期刊；学会评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠，或可靠程度如何；将有用的证据应用到临床实践中；效果的评价。提出临床上需要解决的问题实践循证医学的第一步就是提出临床上需要解决的问题。临床上需要解决的问题很多，一个问题解决了，又有新的问题。临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节炎，预后如何，用什么方法治疗，目前治疗类风湿关节炎的药物中，哪些药物的疗效是确切的，哪

7、个治疗方案最适合于这个病人，等等。临床上有许多的问题，根据我们已掌握的知识和经验，可以马上作出回答；有些问题可能超出了自己的知识和经验。不同层次的医生可能会提出不同层次的临床问题。有些是随时可以回答的，如关节炎的治疗，双氯芬酸钠开始的剂量是多少？有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找到答案。还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知识更新的医生来说，在提出来的同时也已经可以回答了，因为曾经为这个问题去循