缺血性卒中tia患者血压与血脂的管理_龚涛

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1、缺血性卒中/TIA患者血压与血脂的管理卫生部北京医院神经内科龚涛脑血管病的概念1、脑血管病：血管源性病因导致脑部疾病的总称。（1）全身疾病：脑动脉硬化、心脏病、血液疾病等（2）脑血管本身疾病：动脉瘤、动静脉畸形等2、脑卒中（急性起病的脑血管病）（1）出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血（2）缺血性：缺血性卒中（包括TIA）脑血管病的概念脑血管病为我国第一位致死及致残疾病；缺血性卒中占所有卒中患者的80%-85%；脑动脉硬化占缺血性卒中病因70%以上脑动脉硬化主要致病机制：脑动脉狭窄导致远端低灌注（心脏需要

2、外周阻力下，表现在血压不能过高，脑灌注则需要适当的血压来维持）；动脉粥样硬化斑块脱落导致脑栓塞。防治原则的核心：阻止动脉粥样硬化的发生与发展；防止低灌注的发生；稳定斑块。血压、血脂与脑血管病1、高血压小动脉硬化：腔隙性脑梗死、脑出血脑动脉粥样硬化：动脉粥样硬化性脑梗死高血压脑病（脑小动脉痉挛）：高血压脑病2、血脂异常高血脂：脑动脉粥样硬化，脑血栓或动脉源性栓塞低血脂：低胆固醇增加脑出血发生几率溃疡易损斑块？缺血性卒中/TIA急性期处理卒中单元：ABC(airway/blood/ciculation)

3、血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纤、外科手术与介入；维持血容量：血压管理、扩容（不肯定）脑保护剂：实验阶段减轻脑水肿：其它：血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据）、扩血管（不主张在急性期用）缺血性卒中/TIA急性期疗效缺血性卒中二级预防的五大支柱动脉源性卒中的二级预防TOASTCISS(ChineseIschemicStrokeSubclassification)粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬

4、化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞一、粥样硬化血栓形成性缺血性卒中混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降梗死面积往往比较大或多发累及前后循环房颤病史心电图Holter所见二、心源性栓塞的诊断穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米三、小/微血管病四、其他病

5、因肯定很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据五、病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病

6、原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。缺血性卒中/TIA防治1、一级预防2、急性期治疗3、二级预防：针对动脉粥样硬化危险因素高血压、高血脂、糖尿病吸烟、高胆固醇饮食、肥胖和缺少运动缺血性卒中/TIA急性期血压管理（中国指南）准备溶栓者，收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg。缺血性卒中24h内血压升高者应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎

7、降压。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复降压药物。低血压者，寻找原因，必要时扩容升压缺血性脑卒中/TIA二级预防血压管理（中国指南）对于缺血性脑卒中和TIA建议积极抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，一般≤140/90mmHg,理想应达到≤130/80mmHg.降压治疗预防缺血性脑卒中和TIA复发的益处主要来自降压本身。选用降压药物应个体化（一般CCB首选）特殊情况：一侧颈内动脉狭窄＞70%，收缩压维持140mmHg左右，当双侧颈内动脉

8、狭窄＞70%时，收缩压维持在150mmHg左右（专家共识）缺血性卒中/TIA二级预防中的血脂管理（中国指南）胆固醇水平升高者，进行生活方式的干预及药物治疗，他汀类药物，LDL-C＜2.59mmol/L或降幅达30-40%。伴有多种血管性危险因素者，LDL-C＜2.07mmol/L或降幅达＞40%。颅内外有大动脉粥样硬化易损斑块者，尽早强化他汀降脂，LDL-C＜2.07mmol/L或降幅达＞40%。长期使用他汀总体安全，监测肌痛、肝酶、肌酶变化。对于有脑出血病史或脑出血