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1、老年急性胆囊疾病腹腔镜胆囊切除术的临床应用【关键词】胆囊疾病胆囊疾病是一常见的老年疾病，由于70岁以上的高龄患者机体储备功能明显减弱，免疫功能下降，而且常合并各种疾病，导致开腹手术风险大，手术并发症和病死率亦高，而腹腔镜手术创伤小,恢复快,对老龄患者胆道疾病的治疗有重要意义。1临床资料1.1一般资料我院2000～2007年间经腹腔镜下胆囊切除术（LC）证实70岁以上的老年急性胆囊炎、胆石症病人共217例。其中男146例，女71例，年龄70～92岁，平均77岁。急性胆囊炎、胆囊结石208例，合并胆总管结石9
2、例；急性胆囊炎、胆囊息肉8例；胆囊癌1例。术前合并高血压157例；冠心病伴心肌缺血113例，18例既往半年前有心肌梗死，风心瓣膜病换瓣术后4例，冠状动脉造影联合支架置入术后6例,频发心律失常71例。糖尿病83例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿72例，老年脑病36例,既往有腹部手术史46例,其中上腹部手术史7例,同时合并2种或2种以上疾病176例。51.2治疗方法术前联合相关科室协助控制血压、血糖，使用抗生素控制感染，对症、支持治疗，积极处理并存病。全部病例入院后3h～10天采用气管内插管全麻，3-
3、4孔法，顺行、逆行或顺逆相结合的方法行LC术，手术时间25～162min，平均51min，术后均留置腹腔引流管，加强对症治疗,继续处理并存病。2结果5本组完整切除病变胆囊159例,胆囊大部切除47例。中转开腹11例,6例由于反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织,胆囊三角解剖困难而中转开腹,1例由于术中诊断Mirizzi综合征中转开腹,2例胆总管结石中转开腹,1例胆总管损伤,中转开腹行胆肠路外吻合,术后7个月拔管,至今4年无异常,1例副肝管损伤,开腹探查证实后结扎副肝管,病人恢复良好。术后2例胆瘘,最
4、多达80ml，其中1例可能是因为胆囊颈管粗,术中钛夹重叠施夹不全,另1例是由于炎症较重,钛夹切割后给予缝合补救出现胆瘘。2例病人均给予禁食,抑制腺体分泌,充分引流,加强肠外营养处理,4～5天后无明显胆汁流出。术后有3例出现急性心肌梗死,经治疗好转,所有病人住院时间5～33天，平均8天,均痊愈出院，无死亡病例。术后病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作176例，慢性胆囊炎4例,伴化脓性胆囊炎30例，胆囊坏疽7例,合并胆囊癌1例,胆囊息肉8例。3讨论急性胆囊炎由于胆囊肿大,Calot三角充血,肿胀,结构不清，
5、曾被认为是LC的相对禁忌证，而老年人由于各重要器官生理性退化，且多伴有高血压、冠心病和糖尿病等慢性疾病，当胆道发生急性感染时,病情严重而反应低下,易出现中毒性休克。腹腔镜创伤小，干扰少,恢复快等优点，为老年人急性胆囊炎的手术治疗提供了新方法。结合本文资料我们总结以下几点经验。3.1完善术前诊断及准备①B超证实为急性胆囊炎,胆结石。②血生化排除胰腺炎,转氨酶升高在3倍范围内,尽量无黄疸。③对合并高血压、心脏病、慢性肺部疾病及糖尿病等内科疾病者，请专科医师会诊，采取相应措施，使血压、血糖控制在可手术范围，改善
6、心肺功能，使其能耐受手术。④老年患者多存在营养状况和免疫力低下，影响手术效果，术后易发生感染、切口裂开等，针对这些问题，我们在术前给予禁食,静脉营养支持，维持水电解质平衡，使其调整到满意状态再手术。⑤预防感染：在手术即将开始前使用足量抗生素，使整个手术期间血液和组织维持有效的杀菌浓度能收到最佳的预防效果。⑥术前作肠道准备一次，以防内源性细菌感染。53.2手术指征及手术时机的把握本组病人都是急性发作时入院,我们认为只要临床表现明显和典型，诊断明确，无手术禁忌证者，应争取早期手术,对该类病人我们大体遵循以下原
7、则:①患者并存疾病经相关科室协诊可控制且肝功损害不超出正常两倍的,我们争取尽早手术。②患者并存疾病经相关科室协诊需进一步治疗或肝功损害超出正常两倍的或有黄疸的,先加强对症处理,一般5～7后天后复查,结果好转,且强烈要求手术的可考虑腹腔镜手术。对于不强烈要求手术的患者，我们建议巩固治疗1周后出院,回家后注意饮食和休息,口服消炎利胆片，3～4周后入院行腹腔镜手术。③对有严重心律失常、心功能3级的患者，以及严重肺通气障碍的应视为LC禁忌证。3.3手术方式的选择术前根据检查结果制订充分的手术方案,术中根据探查及操
8、作情况再进一步明确手术方式,灵活运用胆囊切除、胆囊大部切除或中转开腹手术这3种方式：①5继续行腹腔镜手术的病人,要先在胆囊底部用电凝钩打孔减压,同时利用吸引器进行吸、剥、推，以帮助显露胆囊三角,注意辨别三管一壶腹,对于不好暴露的胆囊壶腹,我们分离时尽量紧贴胆囊壶腹,由容易到复杂,由四周到中央,不要总在一处分离,少量多次,钝性、锐性分离相结合。②对于没有把握的可改为胆囊大部切除术,但一定要找到胆囊管开口,给予切实关闭。③若实在无
