腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床价值

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1、腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床价值【摘要】　　目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的的临床价值。方法对2000年6月～2006年6月行腹腔镜胆囊切除术治疗的159例急性炎症期患者的临床资料进行回顾性分析。结果150例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术，手术成功率为94.3%（150/159）。9例中转开腹，2例术后出现胆漏，无肝外胆管损伤、术后再出血等严重并发症发生。结论急性炎症期腹腔镜胆囊切除术是可行的，手术时机最好在发病72h内。【关键词】急性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；适应证　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）因其手术创伤小，恢复快，已

2、成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。急性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，其起病急，症状重，局部病理改变复杂，易导致胆囊三角区的解剖结构异常，曾被认为是LC的禁忌证[2]。近年来，随着LC器械的发展、操作技术的改进和手术经验的积累，胆囊炎急性期行LC已成为可能。我院2000年6月至2006年6月间行LC手术1258例，其中对急性胆囊炎行LC术共159例，疗效满意，现报告如下。1资料和方法1．1一般资料本组159例，其中男58例，女101例，年龄为16~72岁，平均年龄为44.6岁。急性单纯性胆囊炎79例，急性化脓性胆囊炎68例，急性坏疽性（局灶）胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎(慢性胆囊炎急性发作)

3、8例。非结石性胆囊炎13例，余者均为结石性胆囊炎，其中颈部结石嵌顿27例，胆囊管与胆总管交汇处小结石嵌顿7例。1．2诊断标准急性胆囊炎术前诊断标准[1-3]：发病时间6~72h；右上腹或剑突下疼痛，有压痛和（或）肌卫；伴或不伴有畏寒发热，白细胞升高或中性粒细胞计数升高；B超检查提示胆囊壁增厚>3mm，双边征（＋），伴或不伴有胆囊肿大、胆囊腔内结石声影。不包括继发性胆管结石和胆源性胰腺炎病例。术后病理学检查均证实有急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性感染。1．3方法本组病例诊断明确后，均术前留置胃管，静脉使用抗生素，采用气管内插管全麻或硬膜外麻醉。气腹机设定11～14mmHg，常规“四孔法”行LC

4、术，先两孔穿刺置入镜头和分离钳，全面探查，了解胆囊充血水肿、粘连的情况，以及有无坏疽穿孔。钝性剥离与周围组织的粘连，完整暴露胆囊，对胆囊张力较高者用胆囊穿刺针穿刺减压，吸净胆汁，使胆囊便于抓提，操作时可用吸引器边吸边钝性分离，既吸净渗液及渗血使手术视野清晰，又要避免损伤胆管及血管，可根据具体情况采用顺行、逆行或顺逆行结合的方法分离胆囊，充分显露胆囊管、胆囊动脉，施夹后切断。对于萎缩性胆囊炎，Calot三角区多有致密粘连，分离时尽量避免使用电钩及锐性剥离，以免造成副损伤。标本取出后用盐水冲洗腹腔，对创面渗出较多者，于网膜孔自胆囊床置负压球引流，一般于24～72h拔除，术后使用抗生素3～5d。2

5、结果本组159例，150例成功完成腹腔镜胆囊切除术，手术成功率为94.3%（150/159），手术时间40～180min，平均时间60min。术中出血量50～400ml，术后置引流89例，术后引流量45~180ml，一般于24～72h拔除。住院3～12d，平均5d。9例中转开腹，中转手术率为5.7%（9/159），其中3例因右上腹脏器将胆囊包裹，粘连成团，无法分离出胆囊，5例因Calot三角区组织粘连致密、解剖层次无法显露而中转开腹，1例分离胆囊动脉时，因组织炎性水肿、质脆，出血后无法夹闭而中转开腹。术后出现胆漏2例，经ERCP造影证实为胆囊管夹闭不全所致，均予鼻胆管引流后10d痊愈。无肝外

6、胆管损伤、肠管损伤、术后再出血、腹腔脓肿等严重并发症发生。3讨论3．1手术时机和适应证急性胆囊炎或胆囊结石嵌顿时，胆囊周围组织炎症反应重，大网膜及肠管常将胆囊包裹，并与肝脏粘连，不易分离；同时由于胆囊壁充血水肿，胆囊肿大、张力高、脆性大，不易钳夹。这些均为腹腔镜手术增添了难度，所以一度被视为LC的禁忌证。随着LC手术经验的积累和操作技术的提高，越来越多的医生在临床实践中证实了胆囊炎急性期行LC是可行的，而且其治疗结果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。但是，急性胆囊炎LC发生胆道损伤等并发症的几率较高(2%～20%)，中转开腹率也相对较高(4.3%～60.6%)[1，4-5]。因此，对于急性胆

7、囊炎LC要严格掌握手术时机和适应证。我们认为急性胆囊炎LC同传统的开腹胆囊切除术(opencholecystectomy，OC)一样，最佳手术时间应该在症状发作72h之内；同时要注意选择腹膜炎症状较轻，B超发现胆囊虽然水肿增大但有一定活动度，且周围渗液不多的病例进行LC手术。若急性发作超过72h，由于局部组织水肿严重，加之纤维素渗出物的增多、胶原的肌化，往往导致胆囊三角解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应