胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理方法探讨

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1、胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理方法探讨【关键词】胃癌；医源性脾损伤；止血法医源性脾损伤主要是指在手术中由于医生操作不当造成的脾损伤。一旦发生损伤就不可避免地导致手术时间延长，失血增加，延长患者住院时间，严重者可导致失血性休克，切除脾脏，甚至危及生命。我院1990年1月～2007年12月共行胃癌根治手术728例，出现医源性脾损伤42例，现分析报告如下。1临床资料1.1一般资料42例脾损伤皆为胃癌手术时发生，男32例，女10例；年龄34～82岁，平均58岁。占同期胃癌根治性手术的5.7%(42/728），其中全胃切除192例

2、，脾损伤24例(12.5%）；远侧胃切除476例，脾损伤11例(2.3%）；近侧胃切除60例，脾损伤7例(11.6%）。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级31例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。1.2损伤因素剖腹后探查时因脾周围粘连撕破脾脏2例，切除大网膜左侧部时损伤8例，结扎脾胃韧带脾侧断端时撕裂脾脏1例，不当的深部拉钩2例，吸引管戳伤1例，放置切口保护器不当1例，其余均为游离脾胃韧带时损伤27例。其中脾周围有粘连2例，患者高龄、脾退行性变、质地变脆有关者4例。51.3脾损伤处理方法和结果本组医源性脾损伤的发生

3、率为5.7%。37例保脾成功，其中单纯电凝止血3例，电凝加医用生物胶止血6例，用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合25例，大网膜或肌瓣介导电凝止血4例，脾下级部分切除1例。5例全脾切除，均发生于1997年前。本组病例均于术中发现并及时处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再出血及腹腔感染，痊愈出院。2讨论52.1胃癌根治术中医源性脾损伤的原因既往（20世纪90年代）大部分文献报道胃切除术中脾损伤率为0.27%～3%［1～3］，查阅近10年国内文献，胃癌手术中脾损伤率为4.3%～6.4%［4～6］，本组5.7%，胃癌手术需

4、切除大网膜、清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率相对较高的原因。尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，脾损伤率比远侧胃切除高得多。本组全胃切除和经腹近侧胃切除分别为12.5%和11.6%，而远侧胃切除仅为2.3%。这主要因为全胃切除时，胃体上部及胃底的显露和操作更困难，对脾施加的拉力往往更大所致。本组数据表明胃切除时脾损伤大多发生在游离脾胃韧带（27例，64%）和切除大网膜左侧部（8例，19%），这和术者的有关局部解剖知识欠缺及操作不当有关，脾脏内侧前方与胃大弯之间为脾胃韧带，其上端往往较短，使脾上极与胃底大弯侧十分靠近

5、，手术分离切断此韧带时易损伤脾脏。脾下极前方和脾门间的大网膜内有条索状的束带称为脾网膜束带，当向右、前或下方牵拉胃或大网膜时，该束带成为着力点，易造成脾下极或脾门撕裂。如术者对脾损伤缺乏足够的警惕，操作粗暴，用力过大，则极易造成脾损伤。当老年患者脾脏发生退行性变脆性增加，包膜变得更薄弱时，更易发生脾损伤。深部拉钩如放置不当或用力过猛，就会损伤脾脏，本组有2例，主要为麻醉效果欠佳，腹部肌松不满意，腹腔暴露不清，助手盲目牵拉所致。本组还有1例是放置防止切口种植转移的切口保护器环口所致，2例探查时发生，这都和术者动作粗暴有关系。2

6、.2医源性脾损伤的处理无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾。失去脾脏的成年人，终生处于对感染敏感性增加的危险中，脾切除后凶险感染发病率虽然仅0.5%～1.0%，却有极高的病死率［7，8］，这已得到了大家的公认。本组行全脾切除的5例病例均发生在1997年前，也反映了我们对脾脏功能和脾损伤认识观念的转变。Pachter等［7］认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损伤绝大多数可以保脾

7、止血。术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法。对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤直接电凝省时省力，效果良好，该法是把电能转换成热能，将电凝刀头靠近组织，利用刀头喷出的火花使组织凝固变性达到止血目的，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组共有9例使用该方法成功止血。有文献报道［5］脾叶或脾段血管损伤时出血量一般较大，此时单纯电凝效果不佳，可采用肌瓣或大网膜介导电凝止血法，此法最早应用于处理直肠癌根治术中骶前出血，将肌瓣或大网膜压迫在出血处，减少血流，再利用介导组织的缓冲降温使破损的血管缓慢凝固达到止血目的。本组采用该方法

8、病例较少，为4例，止血成功。对于大多数的Ⅰ、Ⅱ5级脾损伤我们都采用了缝合修补的方法，首先如无脾周围粘连，须用棉垫填塞脾窝，托起脾脏，方便操作，我们发生过因操作不当而进一步加重脾损伤的例子，然后用可吸收带针肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫，在其上再打结，打结时松