冠脉搭桥术的围手术期管理附冠脉搭桥手术118例临床分析

《冠脉搭桥术的围手术期管理附冠脉搭桥手术118例临床分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

冠脉搭桥术的围手术期管理(附:冠脉搭桥手术118例临床分析)首都医科大学宣武医院胸心血管外科刘燕晖一、序言随着生活水平的提高和平均寿命的延长，冠心病的发病率在逐年上升，成为威胁大众身体健康和生命的重要疾病。冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CAD)，是由于冠状动脉硬化性斑块形成引起管腔狭窄，导致心肌供血有足、缺血、缺氧，严重时发生心肌梗塞、坏死。冠心病的内外科治疗逐渐走向规范化，冠状动脉搭桥术己经成为心脏外科的重要工作内容。本文叙述了关于冠状动脉搭桥术的围手术期管理，包括手术相关的检查及评价，一般治疗，术中的麻醉管理和心肌及各脏器的保护，术后并发症的应对处理等。希望通过本文对冠脉搭桥术及其围手术期管理的一般概况，新进展能有较深入的了解。二、文章摘要冠心病是由于冠状动脉硬化，造成管腔狭窄引起心肌供血不足而引发的一系列的临床表现。心电图，心肌酶和冠状动脉造影是常规的辅助检查，近年来新近出现了多种缺血心肌活性判定的检查方法。冠心病的一般内科治疗用药方法已经规范化。人们开始关 注糖尿病和颈动脉硬化性疾病与冠心病的密切关联，着重研究它们在发病机制和病理发展中的相互关系和影响，为冠心病的手术治疗带来了新的课题。本文介绍了冠脉搭桥术的适应症和疗效判定。冠脉搭桥术近年来向着创伤小、恢复快的手术方式的发展方向。冠心病的围手术期管理是一项复杂而艰巨的工作，它包括术前有针对性的检查，要求对患者的心脏功能、合并症有准确的评价，向术中的麻醉和体外循环对心肌和各脏器的保护提出了较高的要求。近年来新型的灌注技术、先进的监测手段、“快通道”麻醉方法和非体外冠脉搭桥逐渐走向成熟，从而使围手术期的并发症，住院时间和费用明显降低。主动脉气囊反搏技术的应用是治疗冠心病及其围手术期低心排的有效手段，它能增加冠状动脉和头臂大血管的灌注、减轻心脏的后负荷，使低心排的病死率明显下降。治疗急性肾功能衰竭有了简易、有效的床旁血透技术，比较常规的血液透析有巨大的优越性。体外循环给肺脏带来损伤，一般认为应该延长机械辅助通气的时间，但随着非体外冠脉搭桥术和“快通道麻”醉技术的出现，术后早拔管成为可能。术后心律失常的发生比较常见，影响疗效，甚至危及生命，它的发病机理逐渐得到清晰的认识，指出要正确选择架桥的数量;术后房颤药物治疗的选择要有针对性。循环骤停是最紧急的情况，与体外循环有密切的关系。同时也不能放松术后的物理治疗和护理工作。【关键词】冠心病冠脉搭桥术体外循环围手术期管理 CoronaryArteryDisease(CAD)isaseriesofclinicalsyndromecausedbycoronarysclerosis,stenosis.Thepathologicalresultismyocardiumischemia.RoutineexaminationsincludeECQmyocardiumenzymesandcoronaryarteriongraphy,etal.Lately,manynewtechniqueshavebeenintroducedclinicallytochecktheactivityofischemiamyocardium.InternationallythemedicationofCADisstandard.RecentstudiesfocusontherelationshipsbetweenCADandtheaccomppnieddiseases,suchas,diabetesmellitus(D叫andcarotidarteryarteriosclerosis,especially,targetingonpathogenesisandinterrelationshipinthedevelopmentofCAD.NewapproachhasbeenpresentedintheinvestigationofCAD.MinimallyinvasiveCABGandshorthospitalstay,lowcostaredirectionsofcoronaryarterysurgery.PerioperativemanagementofCABGisverycomplicated,includingaccurateevaluationofcardiacfunction,complicationsrecognizationandmanagement.Goodanesthesiaresultsandmulti-organprotectionareessential.Newperfusiontechniques,advancedmonitoring,"fasttrack“anesthesiaandoffpumpCABGhavebecomemature.Perioperativecomplicationsaregetingless,hospitalstayandcostarelowingdown.InternalArteryballoonpump(IABP)hasbeenusedclinicallywithexcellentresults,makingcoronaryarteryandbraingetgoodperfusionduringdiastoliccycleandreducingheartafterloadofintheperiodofsystoliccycleofthe heart.Thetechniqueofvenovenoushemofiltrationor(CVVH)iseasytoobtainintheonsetofacutekidneyfailureafterCABGwhichissuperiortohemodialysis.Bypass(CPB)harmstofetalorgans,especiallytolung.LongventilationafterCPBisabigproblem.OffpumpCABGhasavoidedtheshortcomingsofCPBwithbeterresultsofearlyextubation.Postoperativearrhythmiaiscommon,whichisthemainreasonofperioprativemortality.Additionallyit'simportanttochoosethebeterqualityofgraftsforlongtermgraftpatent.Anti-coagulationisanotherimportantissueinthegraftpatency.Finallyheartarrestisafetalepisodeofcardiacsurgery,whichisrelatedtoCPB,moreopportunitieslefttosavepatientslifewithpositiveatitudeandefficientmeasures.Nursingcareandphysitheraphyaretwomoreimportantsectionforpatientsrecovery.[Keyword]CoronaryHeariDiseaseCABGCPBPreioperativemanagement三、文献综述冠心病的治疗包括药物治疗，介入治疗和冠状动脉搭桥术。冠状动脉搭桥术的围手术期管理包括术前的药物治疗，相关检查，手术风险评价，合并症的处理和术中的麻醉，心肌、各个脏器的 保护，以及术后的监护护理和并发症的处理等。术前一般治疗包括扩冠、解痉、抗凝等措施。低脂饮食、戒烟、运动、控制高血压和血糖。传统常用的药物有硝酸甘油类、0一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI在治疗急性心肌梗死(AM)后的心衰、左室重构的重要性是肯定的，ACEI可能有抑制粥样斑块破裂的作用有可能预防冠脉血栓形成(U。动物实验得出，在缺血前投予ACEI可使心肌顿抑的程度减轻‘”。降脂药物轻基3一甲基戊二酞辅酶A(HIMG-CoA)还原酶抑制剂即他汀类药物同时具有抑制血小板聚集，增加纤维帽胶原和平滑肌细胞含量作用，使AMU和碎死发生明显降低‘3’。低分子肝素仅抑制Xa因子，无需监测APTT。对防止发生心绞痛、急性心肌梗死和碎死，降低出血并发症等有明显效果。抗凝治疗还能抑制大动脉内膜下易松动的脂质沉积，使其延缓脱落(‘’。术前辅助检查能在诊断、掌握病情、评价手术风险等方面提供帮助。心电图是必不可少的检查。传统采用检测心肌坏死的酶学指标如乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶及其同功酶等，缺乏一定的特异性和敏感性。近年来研究发现的心肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)被认为是高度特异性和敏感性的心肌损伤坏死标志物。血浆D一二聚体(D-Dimer)可作为血栓形成或溶解的标志，D一二聚体的升高反映了机体凝血活性和纤溶活性的增加。而UAP,AMI病人则可增加3-5倍，说明后两者病人体内有新鲜血栓形成和继发性纤溶亢进的情况存在。D一二聚体的升高尚可出现 其它血栓性疾病中，故临床需综合判断应用。分子水平上，Hata通过脑钠肤预测体外循环术后心肾功能的潜在危险‘“’。心脏彩色多普勒超声能观察室壁运动情况，计算左室射血分数，了解心脏功能和心内结构。放射性核素心肌显像，根据坏死心肌摄取能力不同对于监测心肌坏死范围、程度以及了解治疗后心肌存活状况等具有重要意义。冠状动脉造影可以了解冠脉病变的部位、狭窄程度、范围以及侧支循环情况等，是冠心病诊断的重要方法，“金标准”。冠状动脉内多普勒超声技术是近十年来发展的一种创伤性检测冠状动脉血流速度的最可靠的诊断技术，比非创伤法如经胸或食道超声方法更准确，它能清楚地发现冠状动脉造影常常忽略的左主干等病变部位‘6’。冠心病患者超声心动图检查发现心室室壁节段运动异常，可能是坏死心肌、存活的冬眠和顿抑心肌，以及缺血心肌所致，因此不能确定心肌的活性。小剂量多巴酚丁胺(10uglkg/min)，单光子发射计算机断层(SPECT)，正电子发射计算机断层(PET)心肌代谢显像均能鉴别心肌活性。目前，,PET是公认判断心肌活性的最佳方法，能得到心肌的血流灌注和代谢的精确数值，有益于CABG术前高危患者的评价‘”。Gary等比较，PET的敏感性为92%、特异性为86%SPECT的敏感性为74%、特异性为51%‘”。小剂量多巴酚丁胺能改善存活心肌的收缩功能，在超声心动图上表现为心室室壁节段运动改善，故小剂量多巴酚丁胺超声心动图(LDDE)负荷试验可以帮助我们鉴别心肌活性。若以PET心肌代谢显像为标准，,LDDE判断心肌活性的阳性和阴性预测值分别为 81%和97%.LDDE与静态SPECT评价急性心梗后心肌功能恢复的对比研究，二者预测的心肌存活节段数与随访结果比较，,LDDE预测室壁运动恢复的敏感性为77%、特异性为84%、准确性为82%;而SPECT预测的敏感性为77%、特异性为57%、准确性为63%两种试验敏感性相似而LDDE的特异性更高‘91。随着科技的不断发展，核磁共振(MRI)心肌灌注检查将成为最完善的无创性心脏检查手段“a’。CABG的高危因素有:高龄、女性、急诊或再次CABG,EF(0.40,CABG前7天以内发生AM1、血流动力学不稳定、休克、经皮血管内冠状动脉成形术(PTCA)失败以及出现某些合并症等‘”’。需要药物治疗的糖尿病、室壁瘤、肾功能衰竭和慢性阻塞性肺病(COPD)会对CABG的预后产生不良影响‘”’。高危CABG病人的定义:(1)Christenson等认为具备以下2项者:LVEF0.40;LMCA狭窄)70%;再次CABG;不稳定性心绞痛‘13)。(2)AWESOME试验:以下有其一，有心脏手术史;年龄>70岁;LVEF<0.35;AMI<,7日;需要IABP`1"。手术死亡率择期手术:国外2%^'5%，国内5%-15%。急诊手术:国外8%^-15%，国内15%^'40%。近年来CABG的手术死亡率有所上升，其原因有:高龄、心功能(LVEF)下降、糖尿病的冠心病人手术增多、急诊手术增多。日本的全国统计表明，择期性手术的死亡率3.1%，而急诊手术为14.9%，约为前者的5倍。因此尽可能使病情稳定，手术在心肌从顿抑状态中恢复过来这段时期进行为最好。但 心肌的顿抑一般要持续10-1,6日，在等待手术时机中，心功能和全身状态会进一步恶化，有可能丧失手术时机。心梗后早期未进行CABG者预后良好的原因是比早期手术患者整体情况好，能够等到最好手术时机的结果。溶栓后24小时内紧急手术的死亡率为16.7%,而24小时以后的手术死亡率只有3.9%。发病后6小时、6-24小时、1-7日、7^21日的手术死亡分别为17.4%,9.1%,4.0%,5.8%，以6小时以内手术死亡率最高‘15随着生活水平提高，糖尿病、动脉粥样硬化和冠状动脉疾病之间的关系日益明确，人们已观察到糖尿病可使病人患动脉粥样硬化和心血管病尤其是冠心病的危险性大大增加。糖尿病并发冠心病的危险是非糖尿病者的3-5倍。糖尿病是冠心病的主要危险因素。高胰岛素血症和胰岛素抵抗引起糖尿病病人体内脂质代谢紊乱，主要表现在甘油三9a(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低。女性糖尿病冠心病危险明显高于男性，甚至有些研究者把糖尿病作为女性冠心病的独立危险因素。糖尿病病人患冠心病危险增加且预后不良，糖尿病病人多数为2-3支冠脉病变和左冠状动脉主干病变人数较多，粥样硬化斑损害加速发展，血栓形成危险性高，以致AM危险性增加。糖尿病病人患冠心病时血管病变重，预后不好，其确切机理目前还不清楚，但有一点已经得到证实，即糖尿病病人侧支循环缺乏。可能由于高血糖造成细胞毒性作用，使血管内皮功能不全，这种弥漫性的内皮功能不全在侧支循环的形成和发展上是很重要的方面〔‘”’。而且，糖尿病病人CABG术后的死亡率，心 脏事件发生率上升，逃脱事件的能力下降，特别是女性和低射血分数是高危因素川’。术后肾脏和神经系统易出现并发症，输血量较多，费用高，住院时间长‘’“’。颈动脉硬化性狭窄可造成不同程度的脑缺血，冠心病合并脑缺血的几率在60-70岁病人中占3%，而75岁以上的病人可达8%1191。该病是CABG围手术期神经系统并发症的重要原因。通过颈动脉彩色多普勒超声，经颅多普勒血管超声和血管造影可明确诊断。六个月内出现一过性脑缺血发作或脑梗塞，颈动脉狭窄)70%,应予干预治疗‘’。’，包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉内支架置入术。颈动脉内膜剥脱术可与CABG同时进行或者分别先后进行。同时手术和颈动脉内膜剥脱术先于CABG的围手术期脑卒中的发病率近似，CABG先于颈动脉内膜剥脱术的发病率明显上升。Darling也证实同时手术围手术期脑卒中的发病率没有提高‘’‘’。Trachiotis等提出同时手术是最佳的选择‘22)。死亡率在颈动脉内膜剥脱术先于CABG时明显升高‘"'.Safa带来相反的报导，94例CABG未处理病变的颈动脉，术后无卒中的发生‘24)1967年由ReneFavalor。首先应用大隐静脉(GreatSaphenousVein)作为“桥”的材料完成了旁路手术而开创CABG先河。80年代中期以来，由于在临床上普遍采用了内乳动脉(IMA)作为”桥”的材料吻合于冠脉的左前降支(LAD),CABG的临床效果及移植物远期的通畅率明显提高，手术死亡率及并发症率均明显下降。CABG有很高的完全再血管化率(88%^'99%),手术后1 年内再狭窄率3%^'5%。心绞痛缓解率1年为90%,2年为80%,3年为60%，故疗效确切。缺点是:手术创伤大、费用贵(国外)。CABG的远期疗效与移植物的通畅率有关。静脉移植物通畅率:第1年为90%^'95%，以后以每年2%的磨损率老化，,5年为75%^'80%,10年为50%^'60%。动脉移植物通畅率:10年通畅率为90%(1)。CABG的手术目的:(1)缓解或消除病人的症状;(2)延长其生命。两者有一，就应予以手术。第一类手术适合任何一个对药物治疗无效、且冠脉病变的解剖部位适合CABG的病人。这包括那些有症状或无症状，但心肌缺血程度可能导致心肌梗死的病人。如(1)稳定型心绞痛，内科治疗无效，心功能III-IV级(NYHA);(2)内科治疗无效的不稳定型心绞痛;(3)PTCA手术造成急性心肌缺血或循环不稳定;(4)心绞痛急性发作后4-6h呈急性进展型心梗;(5)心梗反复发生者。第二类对心肌缺血无反应的病人，但冠脉病变的缺血程度比较严重，随时可发生大面积的心梗。对这些病人行CABq可明显提高其长期存活率。如(1)左主干狭窄>50%;(2)3支病变射血分数(EF)<50%;(3)3支病变，,EF>50%，但诱导性心肌缺血明显阳性;(4)1或2支病变，但大面积心肌受到心梗威胁，而又不合适行PTCA。第三类:其他(1)心梗后并发症:如左室壁瘤、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全;(2)冠脉变异，有预期碎死可能;(3)和CAD有关的瓣膜疾病。CABG近年来主要着眼于创伤小、恢复快、费用省的治疗方法，并以提高血管移植物的长期通畅率为重点。微创外科手术是90 年代外科各学科的发展方向，故有90年代是微创外科年代的说法。CABG手术也是如此，具体有下述方法:1.小切口，非体外循环，心脏不停跳;2.常规切口，非体外循环，心脏不停跳;3.常规切口，体外循环，心脏不停跳;4.心脏”洞穴手术”:小切口，经皮导管体外循环，自脏停跳;5.小切口，借助于电视胸腔镜技术，非体外循环，心脏不停跳。全动脉化材料行CABG:由于动脉移植物通畅率要明显好于静脉移植物，应用全动脉化移植物正在临床开展。具体应用的动脉材料有:双侧内乳动脉aMA)、胃网膜右动脉(RGEA)、腹壁动脉及游离挠动脉(RA)。应用动脉材料的目的是提高移植物的长期通畅率，以加强、巩固及延长CABG手术后的良好效果，改善患者术后生活质量。术前准备:了解心功能情况，心功能差，必须在术前作保护和改善心肌的治疗。冠心病患者大多伴有稳定与不稳定性心绞痛，但与病变的范围和支数是不成正比的。术前有近期的冠脉造影和心肌酶谱的测定，了解心脏功能和心肌受损情况，并可在术后作为参考。Yamagishi等认为术后肺氧和功能与术前肺功能状况有关，所以术前物理锻炼必不可少‘’5’。冠心病人多伴有其他方面的病变，如瓣膜病变等，最多见为糖尿病、高血压，故应在术前作好一切准备，治疗到最佳状态。但是Vuylsteke等得出结论，术前控制血压对书中麻醉影响不大‘’6’。慢性稳定性心绞痛:为减少术中输血，可于手术前自身采血备用。但左主干狭窄、不稳定型心绞痛病人应避免;所有的抗心绞痛的治疗应维持至手术当日晨;不稳定型心绞痛、左主干狭窄、或应用主动脉内气囊泵(IABP)的病人，肝素应用至手术 前4h;不稳定型心绞痛的病人，若HCT<0.30，术前应予以输血纠正;择期手术的病人，阿司匹林应在术前1周停用，以减少术中出血;术前2天口服潘生丁，l00mg每天4次，以提高手术后移植物的通畅率。术中常规监测生命体征，中心静脉压等。漂浮导管监测左房压(LAP)及肺动脉锲压和经食道超声监测能得到更加精确的前后负荷信息‘”’。国外大的心脏中心有将经食道超声监测作为常规的趋势(28〕。麻醉处理及体外循环麻醉处理原则:维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌的缺血缺氧。具体来说是在整个麻醉过程中，避免使心率增快和血压升高的刺激，保持整个麻醉过程的平稳。体外循环采用中低温，鼻咽温度280C，血液中度稀释，细胞比容0.20^-0.22，采用冷血停跳液(6-8"C)保护心肌。体外循环期间，平均动脉压保持在8^-10.6kPa，应用膜肺(膜式氧合器)及超滤，排除多余水分。冷停跳液灌注，使心脏停跳，转流过程中每隔20-30min经升主动脉根部灌注，静脉桥每搭1根则同时经静脉桥进行灌注，一直维持到复温时则通过静脉桥、升主动脉根部同时灌注温氧合血(此时不含停跳液)。直至开放循环、心脏复跳。常用的心肌保护方法有:(1)阻断升主动脉间断灌注冷晶体停跳液;(2)阻断升主动脉以1:4(体积比)的比例持续灌注晶体停跳液与含氧冷血;(3)不阻断升主动脉不灌注停跳液，使心脏处于低温室颤状态下完成血管吻合。灌注冷晶体停 跳液由于血管不充盈，色泽浅，切开后没有回血，所以在辨认血管和吻合口部位选择上要求特别小心仔细。术前认真分析冠状动脉造影，特别对于钝缘支、对角支这样个体变异较大的血管的仔细分析，将有助于术中准确辨认与定位。而冠脉切开后，一般情况下暴露良好，对于精确的血管吻合有利。灌注含血停跳液组，血管色泽较清晰，切开后有血性液体，利于辨认，但会影响术野，在吻合中常需要停灌一段时间，以保证吻合完成，这段时间大约在10-15min左右，故对吻合速度有一定要求。相比之下，低温室颤时血管充盈状态好，有张力，切开后可见血流，易于辨认，但由于冠脉切口处的血流较多，给吻合带来不便，常见的处理办法有压迫冠脉近端，使用特制的冠脉内塞子以阻止两端血流和持续清水冲洗吻合口处，一般仍可获得满意的术野‘”’。闭塞或高度狭窄冠脉的灌流区的心肌保护液灌注，只从主动脉基底部顺行注入是不充分的，应并用从冠状静脉窦逆行灌注。近年提倡温血心脏停跳液持续性注入的常温心脏手术法，尽管存在操作上的麻烦、术中视野不佳等缺点，正仍在逐渐普及“5’。含氧合血停跳液配制方法:复方林格液500ml加入10%Procaine2ml,15%KC120ml,5%NaHCO330ml,50%葡萄糖20ml通过前述灌注系统，以血:晶体停跳液=4:1比例进行灌注。4:1冷血停跳液，具有较好的缓冲能力，适宜的胶体渗透压，能为停搏的心脏提供氧和含有各种生理需要的微量元素和营养物质，对心肌具有明显的保护作用‘3。’手术中对各个脏器的保护极为重要。心肌保护是心脏手术的 基本保证。目前出现雨种截然不同的保护方法:一种是阻断升主动脉，向心肌灌注冷晶体停跳液或含血停跳液，使心脏在电机械活动完全静息下进行手术;另一种是不阻断升主动脉，不灌注停跳液，让心脏在常温下跳动中进行手术。后种方法已发展到不用体外循环进行冠脉搭桥术。Loick报导连续高位硬膜外麻醉手术可以减少心肌损伤使心肌钙蛋白释放降低‘31}。两种方法都有各自的理论基础和优缺点，如何选用应根据手术难度、手术者的经验和条件而定，病变简单的搭桥术可选用不停跳方法，多支病变的搭桥术最好仍选用传统停跳的方法。不停跳手术有利于心功能的恢复和“快车道”的实施，促进早期拔管并缩短在ICU的停留时间。低温是脑保护的主要措施。温度每下降10,C，大脑氧代谢率约下降7%。停循环的时间30℃为8分钟，22℃时为16分钟，16℃时30分钟以上。近年来有采用常温(>350C)体外循环，虽对心脏有利，但从中枢神经系统保护上常温不如低温(<300C)安全，因此目前的趋势是采用浅低温(32-35-C)，同时在复温过程中密切监测颈静脉球的氧饱和度(Sv02)或红外线经颅的氧饱和度(Sr02),避免高温脑缺氧。Wolman报导体外循环心赃手术的脑损伤发生率达16%，与大血管的阻断，栓子脱落有关‘32’。相对心脏而言，肺是胸内脏器的“弱者”，心脏是“高压泵”而肺则是“低压泵”或容量泵。心脏手术后的肺并发症包括肺不张、肺水肿和灌注肺。体外循环时间越长(>120分钟)对肺的损伤越大。肺水肿一般为心源性，比较容易治疗;而灌注肺为肺源性，一旦发生急性毛细血管通透性肺水肿，病人从气管内喷出 大量血性泡沫痰，则救治十分困难。因此在保持血流动力学稳定的同时，一定要照顾到肺。Kaul认为CABG后成人呼吸窘迫综合症(ARDS)的发病率是2.5%，其死亡率高达27.7%，与近期吸烟，进展期的慢性阻塞性肺病(COPD)和急诊手术有关‘33)。保护肺功能除术前禁烟、接受咳嗽排痰等呼吸功能训练外，尽量采用微创心外手术，胸骨不完全纵断(仅断中下2/3)，以保持肋骨和胸廓运动的完整性。体外循环中实施静态膨肺(5cmH20)，可减少肺不张的发生。实施“快车道”麻醉技术，术前口服咪哇安定，术中普鲁泊福，芬太尼，罗库澳胺和吗啡，病人术后能早期拔管和自主呼吸‘’‘’。Chaney报道，麻醉中泵入吗啡对早拔管和止痛无明显益处‘35)。术后实施病人自控镇痛，使病人能轻松翻身和咳嗽，促进呼吸功能的恢复，减少肺并发症。肾的保护比较容易。安静时大约20%心排血量(1L/min)流经肾脏，但氧耗量不超过全身氧摄取的10%。肾的氧饱和度可达92%。肾脏一靠足够的容量，二靠心功能。在体外循环中因血液稀释有足够液体负荷和循环支持，只要有尿滴下，一般无需给予利尿药。大量利尿会导致低钾和容量不足。如长时间少尿可给予中小剂量速尿5.10mg,不要用大剂量速尿来提高Hb浓度浓缩血液。如长期少尿可给予小剂量多巴胺0.5-3.011g/Kg/min,再加用速尿和/或甘露醇。前负荷充足者先用速尿，以防甘露醇进一步加重前负荷和心脏负担。如果治疗都失败，病人发生肾衰，则行血液透析。心脏手术是用血大户。为了减少输血传播性疾病，应做到少输血、不输血和自体输血。血液保护靠技术进步，其主要措施 是:(1)树立输血新观念，制定较保守的输血指征，Hb8o-loog/L;(2)革新提高麻醉质量，降低应激反应，防止围手术期高血压，减少出血;(3)实施微创心外科手术，采用小切口和不用体外循环的心脏手术;(4)开展“血液麻醉”，应用抑肤酶及其他抗纤溶药，术后用鱼精蛋白充分拮抗肝素;(5)实施血液回收和回输工作，尽量减少同种输血‘’6’。在体外循环下进行冠脉搭桥术是长期以来心脏外科进行心肌再血管化的标准手术，但体外循环也带来一些相关的问题，如术后认识功能障碍、脑卒中、凝血功能障碍(Whiten报导体外循环后D一二聚体的浓度明显升高。(37)、全身炎性反应，释放包括白细胞介素(IL-6.IL-15)及肿瘤坏死因子(TNF-a)(38)，从而引发的多个器官系统功能障碍等。Kunitom。收集53例体外循环术前病人的血小板和白细胞，躲避体外循环激发它们产生炎症反应，有效防止了体外循环对心肺功能的损伤‘3，’。抑肤酶是从牛肺组织中提取的丝氨酸蛋白酶抑制剂，能产生抗纤维蛋白溶酶的效应，抑制其活化，减少异常血小板，削弱由CPB引起的炎症反应。用来减少出血，回输有出血倾向的血液“。’。近年来非体外循环下冠脉搭桥术引起人们的注意，以期减少与体外循环有关的术后合并症。术中不使用体外循环、少输血，术后早脱离呼吸机、早出监护室无疑将节省医疗费用。随着心脏外科技术水平的提高，非体外循环搭桥术的适用范围逐渐广泛泪俞3-4支桥手术已能在非体外循环下成功完成。由于手术操作中需搬动、压迫心脏以显露冠脉和利于吻合，术中血液动力学的波动常难以避免，右房、右室受压和右 室流出道梗阻是造成血液动力学波动的主要原因。将病人置于头低位、给予血管活性药物如苯肾上腺素或小剂量的多巴胺(低于511g/Kg/min)或适当加快输液等一般可使血液动力很快恢复至可接受的水平。经过上述处理血液动力学仍无改善，外科医生应适当恢复心脏的正常位置以维持满意的血液动力学状态。如术中出现不能耐受的血液动力学波动，应及时转变为体外循环下搭桥手术“‘’。心脏直视术后并发的低心排征死亡率较高，与心肌缺血再灌注损伤、围术期心梗、术前心功能差有关。低心排征诊断标准:1.收缩压下降超过术前基础血压20%,持续2h或以上。2.尿量每小时<0.5m1/kg，持续2h或以上。3左房压(LAP)>18mmHg(1mmHg=0.133kPa)，持续2h或以上。4中心体温与体表体温之差>50C，持续2h或以上，导致四肢发凉。5心指数(CI)<2.5L/Min/M2。低心排的发生使心肌的氧需/氧供进一步恶化，p受体兴奋剂和多巴胺受体兴奋剂的大量应用将使肾衰、恶性心律失常等严重并发症发生。如能在一段时间内辅助心肌的泵血功能，增加心肌的供氧，将能逆转心脏术后的低心排征。主动脉内气囊反搏(IABP)术能改善心肌的氧需/氧供比率，并伴有外周灌注的增加，对于衰竭心脏的疗效优于目前应用的任何药物。因此，,IABP是治疗低心排征的有效手段。但是，如有需要外科处理的机械因素或心脏几无搏血，,IABP也将无明显疗效。所以，选择适应证很重要。另外，心脏杂志(ChinHeartJ)2001,13(3)者认为IABP应该早用，不要等到病情不可逆时才考虑应用，此时已晚，疗效差。特别是以下情况 尽早应用IABP为好:1.心脏搭桥手术因缺血时间长致左心衰竭低心排，不能脱离体外循环者，不必多次试停人工心肺机观察，越早应用IABP越好。2.急性心梗致室间隔穿孔，心源性休克，尽早应用IABP可以减少心脏作功，降低耗氧，增加中心排血量，同时可争取时间进行心脏手术。3急性心梗心源性休克进行IABP循环辅助，当病情转稳后，尽快行急诊使冠脉血流重建“，’。IABP是一种改善心肌供血供氧、减少心肌氧耗、安全有效的临时辅助循环措施。IABP的主要工作原理在于舒张期气囊快速充盈、阻止舒张期压力的迅速下降，提高主动脉舒张压30%^'60%，冠脉、颈动脉和肾动脉灌注压增加，并刺激主动脉压力感受器反射性地引起外周阻力降低;舒张期结束，气囊迅速排气，使主动脉在收缩早期处于负压状态，收缩期左室后负荷明显降低，射血阻力减少46%，左室收缩压峰值下降4%-20%,射血率从67m1/s/m2增至95m1/s/mz。心肌耗氧量减少，左房压可于24h内下降4.8一6mmHg,增加了肺静脉血的氧合作用，减轻了肺淤血。此外还使儿茶酚胺释放减少，对利尿剂反应性增强，治疗有效时神志恢复正常、尿量可增加40-60m1/hoIABP于1968年由Kantronitz首次用于临床‘43。使用时应注意避免以下并发症和问题出现:1.穿刺插管处出血，比较常见，多与应用抗凝药物有关。2.下肢缺血，应注意足背动脉搏动情况。3.气囊在主动脉内静止，如超过30min易发生血栓形成。4.感染，心脏病患者易发生感染，故插管操作必须严格无菌，尤其床旁插管时更应加倍注意。5.应避免气囊减压排气过早，否则可能造成颈动脉或锁骨下动脉的血流逆行。 6.当机器开始送气后，主动脉波形与加压充气波形的交界处应成一锐角，且后者高于前者为理想波形。7.根据病人选择球囊，避免球囊过长或放置不当“，’。左心室辅助装置(LVAD)能有效得改善心衰晚期患者的心功能，使心脏缩小，但使心脏产生不可逆的结构损害，和组织学改变“‘’。激光心肌血运重建术(TMR):适合于冠脉细小、病变弥漫、广泛，既不适合PTCA又不适合CABG的，有严重心绞痛的晚期缺血性冠心病人“5’。该方法是利用激光机发出细小的光束，在心肌打一直径约lmm小孔，和心室腔相通，心内膜内皮可深入小孔，形成新的小血管，以达到心肌血管的重建，治疗心绞痛。方法有:1.开胸手术，,CABG加激光心肌打孔，或单纯激光心肌打孔(TMR，从心外膜往心腔内打孔)。2.非开胸手术，经皮穿刺行PTCA加激光心肌血运重建术，或单纯导管引导的激光心肌血运重建术(PMR，从心腔内往心外膜打孔)。这些方法正处于临床应用阶段，效果仍有争论。晚期，严重慢性的心绞痛，颈胸交感神经节封闭治疗也有一定的疗效“6’。冠脉搭桥术后保护氧供需平衡是监测治疗必须遵循的原则。全麻可引起胸壁和Am肌形态和运动的改变，导致肺功能残气量减少和肺泡一动脉氧分压差增加。心脏外科手术时间长、广泛的胸腔内操作，以及建立体外循环等，导致术后肺功能的改变较其他类型大手术更加明显。关胸后胸肺顺应性降低18.4%.CPB可通过不同机理导致肺功能障碍，如血管外肺水显著增加、肺表面活性物质丧失、肺泡微循环中巨噬细胞聚积以及血液和非内皮表面接触，激活 各种介质，导致肺损伤，其程度取决于CPB的长短和所应用的技术。体外循环后肺功能障碍表现在:肺容量减少、肺和胸壁机械性能改变、血管外肺水增加、通气一灌注比例失调、肺表面活性物质的活性降低等“，’。根据患者心肺功能和缺氧程度，合理调整呼吸参数，潮气量过大易导致胸腔正压，减少回心血量，另使肺泡无效腔增大降低通气效果。吸气时间长，吸气流速减慢，气体分布均匀，但平均气道压力增高明显减少回心血量对冠脉搭桥患者影响大。为了保证氧供，减少呼吸肌做功，减轻心脏负担，为调节内环境赢得时间，认为机械通气时间不宜过短，异丙酚充分镇静下机械通气16.24小时。因为冠脉搭桥术中麻醉性镇静剂用量较大，芬太尼总用量为50^-98ug/kg，术后呼吸抑制较长，肌松剂的肌松效应术后不会很快消失，拔管后患者不能有效咳嗽，易产生低氧血症及肺不张等肺部并发症。机械通气也不宜过长，患者清醒后大多不能耐受气管插管，烦躁不安与呼吸机对抗，使心率、血压增高，增加心肌耗氧，易产生低氧血症，使机体氧供需难以保持平衡‘48'。机械通气应用不当可使肺过度充气，导致肺血管阻力增加，加重右心作功负担和三尖瓣返流，静脉充血，回心血量下降。自发呼吸使胸内压下降，静脉回流改善，心室舒张末期容量增加，心输出量增加，因此自发呼吸有益于循环系统的稳定。Bond等检测CABG术后，特别是延长通气的病人血液中内皮素含量明显上升，从而使术后硝酸甘油的使用延长‘49'.Sulze等认为机械通气要适当，通过”快通道”麻醉结合灵活调节呼吸机可以大大缩减通气时间‘5“’。拔管后呼吸道处理同样重要。在术 前对患者进行术后咳嗽的宣教，使其掌握正确的咯痰方法，拔管早期充分给氧，定期协助患者充分雾化吸入，排除气道分泌物使肺充分扩张。微创心内手术的快通道技术使病人能在3小时内拔管，18小时离开ICU,5天出院‘51。保证这种快通道技术的安全和顺利进行，围手术期麻醉的管理显得尤为重要，其中术后早拔管成为快通道技术必不可少的一部分。小剂量芬太尼加较高浓度的异氟醚吸入麻醉有利于早拔管‘52)。同时使用抑肤酶和皮质醇激素减少炎症反应‘石，’。1%^'5%的心脏手术患者可发生急性肾功能衰竭(ARF)，急性肾衰及其引起肾衰的病因使患者死亡率明显增加。决定患者能否生存的主要因素是患者心衰能否纠正，多脏器功能不全能否逆转，主要死亡原因为不能纠正的心衰、多脏器衰竭、肺部感染和出血等。国内教科书ARF的定义是:肾小球滤过率迅速下降或短时间内降低50%以上，实际上很少有人在ARF时检测GFR,而是以血肌醉升高为诊断标准，但血肌配升高不能正确反映GFR的变化，故许多单位在血肌醉升至35mg/L或45mg/L才采取透析等治疗措施，这往往丧失了治疗时机。心脏术后过多的水负荷对患者心脏是一个沉重负担，并发急性肾衰竭后的透析指征与慢性肾衰或单纯急性肾功能衰竭患者应有所不同，除血钾、血肌fF升高须透析外，水负荷过多是一个重要的透析指征。因此，在患者尿量相对减少，液体入量明显多于出量，对利尿剂反应差，中心静脉压明显升高时，即使无高钾血症、血肌醉升高，也应积极透析。早期透析是治疗成功的关键之一。 清除患者多余水分后，心脏负荷减轻，心功能改善，肾脏灌注好转，肾功能也会改善。到透析中心行常规透析，清除毒素效果较好，但多数患者术后不久，生命体征不稳定，仅能在床边透析，最好选用连续性肾脏替代治疗，无条件时选择1个血泵的简易透析或滤过也能取得一定的疗效。简易血透降低血肌ff的效果差，循环不够稳定，用腹膜透析液作为透析液时可引起血糖升高，加重ARF代谢紊乱。间断血透还不利于提供足够的静脉营养。每天6-10h血液滤过为静脉营养提供方便患者血压较透析稳定。文献报道大剂量的血液滤过可清除TNF等炎性介质，中断急性期炎症反应过程和多脏器功能不全进程，有利于改善患者预后。因此，连续性肾脏替代治疗效果可能优于透析治疗。简易床边血透和连续性静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltrationorCVVH)或透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF)治疗简易透析和滤过均能有效清除体内多余水分，纠正高钾血症，血尿素氮、肌Af较透析前有不同程度下降。影响心脏术后急性肾功能衰竭患者死亡率的一个重要因素是受累脏器的个数，早期血液净化治疗可能改善患者预后;虽然差别不显著。以下脏器功能异常超过12h即认为该脏器受累:1急性肾功能不全:无血容量不足等表现，而尿量<40mL/h伴或不伴血肌配异常或血肌配较术前增加50%，或血肌醉大于1768umol/La2呼吸系统:呼吸频率大于20次/min;吸入空气时Pao2<9.31KPa(70mmHg),或需要呼吸机支持;3循环系统:平均动脉压持续低于7.98kPa(<60mmHg);4中枢神经系统:有兴奋、嗜睡、 昏迷等表现。5肝脏:谷丙转氨酶超过正常值2倍或总胆红质>17.1umol/L;6胃肠道:有高度腹部胀气或麻痹性肠梗阻或消化道出血。方法有隔日常规碳酸氢盐透析，每日或隔日床边简易血液透析，用醋酸纤维素膜透析器，低分子肝素抗凝，透析液选用含乳酸置换液或2%腹膜透析液，流速为30^-50ml/min，血流量180-200ml/min,必要时用负压吸引器产生负压，透析时间4-5h。计算液体出入量并结合中心静脉压随时调整入液速度，每次治疗时间6-10h，每天1次。如果患者血钾、血肌ff较高，另加用腹膜透析液旁路循环，流速约20ml/min。简易透析和滤过均能有效清除体内水分，纠正酸中毒、高钾血症，患者的血尿素氮、肌fif均较透析前有一定程度的下降‘5，’。冠脉搭桥术后早期心律失常是常见的并发症，影响疗效，甚至危及生命，其发生率高于其他心脏病手术。危险因素主要有:高龄患者、患者冠脉病变支数、搭桥支数、采取手术方式，术后低血钾。心律失常病人较非心律失常组心胸比较大、手术时心肌阻断时间较长，但是无统计学意义。手术前心功能、左室射血分数、左室舒末内径、有无心肌梗塞病史、是否合并高血压、糖尿病、室壁瘤对冠脉搭桥手术后心律失常的影响无统计学意义。手术前冠状动脉病变支数多、冠脉搭桥的支数多，围术期心律失常的发生率高。国外有研究表明患者冠脉病变支数多、搭桥支数多的同时手术后易出现急性心肌缺血、电解质紊乱、急性心功能降低，使围术期心律失常的发生率增高‘5‘’。 心脏手术后房颤发生率高，冠脉搭桥术后、换瓣后、冠脉搭桥术+换瓣术后，房颤的发生率分别为32%,49%,60%"".Brian等指出CABG术后房颤发生率为5-40%，以17-29%多见，术后3天房颤发生率最高。CABG术后房颤是由手术本身引起的，具有自限性、暂时性和阵发性，它的发生率随着年龄增加而增加，男性、有房颤史、有充血性心力衰竭以及术前心率超过100次/分的病人，房颇发生率高，且与主动脉阻断时间、有右冠状动脉病变和左侧内乳动脉搭桥有关‘56’:术后房颤并不增加其病死率，但脑卒中率却成倍增加。应予以0-阻滞剂及地高辛预防。维拉帕米、胺碘酮、索它洛尔及镁制剂均无预防作用。静注普鲁卡因胺、心律平及胺碘酮有治疗作用。控制慢性房颤的心室率首选地高辛。因其通过增加迷走神经兴奋性，作用于房室传导系统，同时又反射性兴奋交感神经。故地高辛只能控制休息时心室率，而对活动时心室率无效。通常用维拉帕米、地尔硫卓及0一受体阻滞剂与地高辛合用来控制活动时的心室率‘55’。循环骤停是心脏直视术后的一种紧急情况，要求在尽可能短的时间内作出诊断和处理.胸外按压、人工呼吸、电除颇及使用肾上腺素、利多卡因等药，并及时处理引起循环骤停的原因。准确迅速作出诊断是保证复苏成功的前提之一。循环骤停在监护仪上可表现为室颤、室速、心动过缓、室性逸搏或心跳停止。对于仍处在监测之下的病人，可据监护仪上心律、心率及血压变化，很容易作出判断。对于未行心电监护的病人，仅需简单查体，如大动脉搏动消 失，呼吸消失，即可作出诊断，无需听诊、测血压或检查瞳孔等组病例分。体外循环术后循环骤停的原因可分为五类:1电解质紊乱:特别是低血钾可诱发室颤及室速。2呼吸因素:气管插管意外脱;呼吸机失灵;气道堵塞，因气管插管过细，痰液粘稠，抽吸困难，缺氧致心跳骤停;无力咳痰，窒息致心跳骤停。因麻醉药物重新分布，拔除气管插管后呼吸再次抑制。3心包填塞:表现为短时间内有大量血液自引流管引出，血压下降，心率加快，应迅速再次开胸清除积血，并严密止血，同时输血，血浆补充血容量，稳定血液动力学。4药物副作用:鱼精蛋白过敏。由于静滴鱼精蛋白速度过快，血压迅速下降，心跳亦随之停止，应迅速心外按压，停用鱼精蛋白，同时静推肾上腺素;多巴酚丁胺用量过大致室速。5原因不明，心脏均明显增大，心胸比例70%^'80%，可能与心功能差有关。及时建立有效地人工呼吸及人工循环是复苏的原则。对于己拔除气管插管的病人，在胸外按压的同时，行口对口或面罩加压人工呼吸。并不是每一循环骤停的病例都需气管插管。对于原因明确，循环及意识短时间(2-4分钟)内恢复的病例，可不行气管插管。而对于原因不明，有再次发生可能以及因呼吸因素导致的循环骤停需行气管插管、机械通气。对于表现为室速、室颤的病例，首选电除颤。如电除颤不能立即获得，应立即胸外按压，使用肾上腺素类药物，不应盲目除颤。肾上腺素是心脏复苏的首选药物，主要通过静脉给药。气管插管内给药，可取得与静脉给药同样的效果，且起效快，作用时间长。首次复苏后或复苏的同时，即应针对病因进行处理，防止再次发生循环骤停。肾功能亦应在 严密监控之下，应积极预防和处理急性肾功不全〔5，’。术后管理和护理。一般术后监测生命体征，中心静脉压，及肺动脉锲压来了解循环状况和心功能。Gracoski报导小剂量正性肌力药物多巴酚丁胺(<3u叭留min)和肾上腺素(<0.05ug/kg/min)对动脉血管桥无明显的收缩作用‘58)。应用硝酸甘油，地尔硫卓防止冠状血管的痉挛。严密观察引流情况，勤挤胸管，防止心包填塞的发生。根据中心静脉压与左房压测定，及时补充体液。在应用呼吸机时，必须经常定时检查呼吸机的工作指数，通畅情况和管道的放置位置，防止接管脱落、移位，或出现对抗呼吸。及时发现即刻解决。特别是冠状动脉搭桥术病人必须做好呼吸道的处理，定时拍背吸痰，给予必要的湿化和药物雾化，使肺部分泌物能及时排出体外，从而使肺部扩张。对于插管放置时间长者，必须定时翻身，改变体位，有利于引流。在改变体位时适当固定放置管道，防止脱落、滑出或扭曲，并且定时泄放插管气囊，防止插管时间放置过长，气囊压迫气道局部内壁，造成坏死缺血，从而造成拔管困难。冠状血管病变的病人，血液粘稠度高，术后必须鼓励病人早期起床活动，防止下肢深静脉血栓形成。冠心病人年长者多，随着年龄增长，肺活量逐渐减退，故术后不愿活动。一般术后第三天循环稳定者，给予床边活动。如循环系统不稳定者，嘱病人定时做四肢肌肉收缩运动，增加末梢循环，或每日热敷下肢1^2次。定时为病人轮流抬高下肢，增加侧支血管形成，减少肿胀‘5，’。冠状动脉搭桥术在国内逐渐成为常规手术并走向成熟，但手 术难度大，风险高，手术本身及其围手术期管理仍需在实践中进一步研究总结和完善提高。四、冠脉搭桥手术118例临床分析1999年4月至2002年11月，我们用CABG方法治疗118例冠心病心绞痛及心梗的患者，取得了良好的临床效果。现报告如下。1.对象与方法1.1对象:118例冠心病人经冠脉造影确诊后实施了CABG手术，其中男性78例，女性40例，年龄38^79岁，平均63.8岁。73例病人伴急性心梗和/或陈旧性心梗，不稳定型心绞痛88例，急性二尖瓣后瓣脱垂1例，室壁瘤形成2例，室间隔穿孔1例，心脏彩超左室射血分数(LVEF)<0.5者31例，单纯左主干狭窄1例，单支病变4例，两支病变17例，三支病变%例，合并左主干狭窄36例。48例合并糖尿病，77例合并高血压，8例合并陈旧脑梗塞，14例合并TIA发作。术前常规行经颅多普勒血管超声和颈动脉彩色多普勒超声检查，其中12例严重狭窄(一侧或双侧狭窄>70%),均行颈动脉及全脑血管造影检查。所有病人术前的抗心绞痛治疗，如硝酸甘油、p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂均应用至术日清晨。对不稳定心绞痛病人手术前常规应用低分子肝素至术前1^2天。1.2方法:胸骨正中切口，游离左内乳动脉(LIMA)及获取左下肢大隐静脉(SV)。动、静脉移植物用m粟碱溶液浸泡以防血管痉 挛。对于冠脉病变弥漫纤细，’左心室过大而且左心功能较差的患者考虑直接体外循环下手术，开胸后检查冠脉病变情况并决定搭桥支数及部位，根据麻醉过程和搬动心脏的情况，最后决定体外或非体外的手术方式。体外循环经右房二级腔静脉插管及升主动脉供血管建立，用4:1冷血停跳液500mUm2根部灌注，以后每30分钟追加200m1/m2。心脏停跳后心表置冰屑。按照右冠脉、回旋支的圆钝支、对角支及左前降支的顺序行移植物血管远端和冠脉的端侧吻合，最后一支远端吻合开始时行系统复温。开放升主动脉后，在心脏恢复跳动的情况下，行血管移植物和主动脉近端的端侧吻合。非体外循环手术按照左前降支，右冠脉、回旋支的圆钝支、对角支的顺序吻合。脱离体外循环机，关胸后病人带气管插管送入ICU监护治疗。监测生命体征和尿量，监测心电图、心肌酶和肝肾功能，呼吸机辅助通气，使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油等血管活性药物，拔除气管插管后口服术前药物和抗血小板药物，胰岛素控制血糖。1.3统计学处理:采用8.0版SPSS软件包统计方法，用两组独立样本的t检验分析体外循环与非体外循环在手术时间，架桥数量，术后呼吸机辅助时间和ICU监护时间的差别。结果:急诊手术4例。非体外循环手术66例，体外循环手术50例，非体外循环手术中转体外循环手术2例。平均搭桥3.1支，应用LIMA73支，体外组平均架桥2.82士0.89支，非体外组平均架桥3.48 士1.34支，(P=0.002);手术平均时间6.23小时，非体外组手术平均时间6.12士1.27小时，体外组手术平均时间6.36士1.60小时，(P=0.38);平均体外循环(CPB)时间168.2分钟，平均主动脉阻断时间85.3分钟。术后呼吸机辅助通气(4例因延长通气1周以上被排除)体外组21.47土20.23小时，非体外组平均16.75士8.98小时，(P=0.148);ICU监护时间体外组17.48士10.51天，非体外组14.59士9.97天，(P=0.130)03例CABG病人术后出现低心排应用主动脉内球囊反搏(IABP)a19例术后房颤，发生率为16.1%。手术死亡6例，死亡率5.1%,2例急诊手术死于低心排，不能停止体外循环，2例死于多器官衰竭，其中1例由呼吸功能不全继发，另1例全身多发动脉硬化狭窄因缺氧性脑病继发，一人使用了简易床边连续性静脉血液滤过，2例死于心跳骤停。成功抢救1例多器官衰竭和2例呼吸功能不全。3例应用IABP的病人在置入IABP后3-9天内均顺利脱机。1例同期行一侧颈动脉内膜剥脱术，对侧颈动脉旁路手术，1例同期行人工二尖瓣置换术，6例术后出现一过性精神异常，24例出现一过性房颤。1例术后急性心梗，1例心绞痛不缓解，其余病人临床心绞痛症状消失，心功能在恢复中。五、讨论:CAD的治疗方法有三种，即内科的药物治疗，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉搭桥术(CABG)。在这三种治疗方法中，由 于CABG有很高的完全再血管化率，且术后移植物长期通畅率高，临床效果以CABG为最好。本组大部分病人均有长达数年的心绞痛病史及陈Hit和急性心梗史。由于心绞痛频繁发作，药物治疗无效，生活质量明显下降。本组病例资料有以下特点:(1)病史较长，一般有3-5年心绞痛史，大部分病人伴有心梗史。(2)年龄较大。由于高龄和心功能差等原因，术前估计手术风险。2例急诊手术死亡病人均为左主干病变，急性大面积心梗，其中有一人室间隔穿孔。(3)严重心绞痛例数较多，左主干狭窄(>50%)36例，不稳定心绞痛88例，其中4例行急诊CABG手术。多支病变占多数，%例为3支病变。(4)合并颈动脉严重病变12人，1人给予同期一侧颈动脉内膜剥脱术对侧颈动脉旁路手术，术后仅有数天一过性失语，4人术前行颈动脉扩张及支架置入术，其余通过术中增加灌注量或用不停跳的手术方式，防止脑供血不足加重，6人术后一过性精神异常，一人术后出现严重的缺氧性脑病合并多脏衰死亡，说明颈动脉病变与冠心病有紧密的相关性，术前严格筛选病人，选择适当的手术方式以期减少脑卒中的发生。(5)本组有2人死于术后心跳骤停，均为因术中心功能恶化由不停跳中转为体外循环手术，手术打击大，这说明需要慎重选择体外循环和非体外循环手术的方式，严格把握非体外循环手术的适应症，做到术前精确评估病情。本组2人死于术后多器官系统功能不全，均合并有糖尿病、高血压，1人全身多发动脉硬化狭窄等高危因素。(6)术后房颤发生率为16.1%，出现在术后第2-4天，使用胺碘酮和/或地高辛治疗转复。(7)通过对 手术方式的分组，比较体外循环和非体外循环手术的差别，探讨两种手术方式的特点。两组架桥数量比较，体外组明显多于非体外组，P=0.002有统计学意义，说明非体外循环手术难度大，再血管化程度低于体外循环手术。两组比较，手术时间接近，无明显差异，比较呼吸机辅助通气时间和ICU监护时间虽无显著性差异，但非体外组平均值较低，实际上减少了住院费用，缩短了住院时间。六、结论CABG治疗冠心病的临床效果是毋庸置疑的。尽管这类病人年龄较大，心肺功能较差，手术风险也大，但只要严格作好围手术期的管理工作，绝大多数病人可以安全渡过手术及术后关。非体外的CABG手术可以避免CPB的严重并发症，但也存在着手术中风险大、很难完全血管化等缺点，合理选择体外或非体外的手术方式才能达到满意的手术效果。术中配合麻醉和体外循环保护各个脏器。手术后的处理应特别注重于循环的稳定，避免任何增加心肌氧耗的因素，如心率过快、血压过高等。合理应用p受体阻滞剂及血管活性药物，适当给予镇静剂，并常规应用利多卡因以预防室性心律失常的发生。应特别注意对呼吸功能的监护和支持，以减轻心脏作功和提高氧供。另一方面，应密切观察ECG变化，积极应用钙通道阻滞剂及硝酸甘油治疗冠脉痉挛和围手术期心梗。对于术中出现低心排，停体外循环困难的病人，在应用血管活性药物治疗效果不好时，应果断及时地使用IABP。本组3例病人使用IABP,无死亡， 说明IABP有很好的心脏机械辅助作用，可以大大降低出现低心排病人的死亡率。手术后应给予阿司匹林抗血小板治疗，抑制血小板沉积于静脉移植物内壁，延迟和改善内膜的过度纤维增生，以防止血管移植物的硬化，提高远期通畅率。我们认为冠脉搭桥手术治疗冠心病临床效果好，该手术有很高的安全性;甚至对高龄、多支病变、多次心梗、心功能较差及伴有瓣膜病变的病人，冠脉搭桥手术仍是最好的治疗方法。七、参考文献1刘志勇.冠心病的外科治疗及进展铁道医学.1999年第27卷第2期71-722三木隆幸等.血管紧张素转换酶抑制剂在急性冠脉综合征中的应用.日本医学介绍1999年第20卷第4期161-1623杨兴易，单红卫冠心病的诊治进展急性冠状动脉综合征.医师进修杂志2000年2月第23卷第2期1-44ArkoF,BuckleyC,BaisdenC,etc.Mobileatheromaoftheaorticarchisanunderestimatedsourceofembolization.Am-J-Surg.1997Dec;174(6):737-9;discussion739-405HataM,MasatoO,Cho'S,etc.Acorrelationbetweenatrialnatriureticpeptide,brainnatriureticpeptide,andperioperativecardiacandrenalfunctionsinopenheartsurgery.Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi.1997Nov;45(11):1797-80232 6WolfhardU,GorgeqKonorzaT,etc.IntravascularultrasoundOVUS)examinationreversestherapeuticdecisionfrompercutaneousofinterventiontoasurgicalapproachinpatientswithalterations-4theleftstem.Thorac-Cardiovasc-Surg.1998Oct;46(5):2817HeinrichRS.Metabolicimagingtoassessmyocardialviability.J-NuclearMedicine.1994Apr;35(4)8S-14S8GaryLM,NikolausCS,LynnM,etc.Myocardialviabilityassessmentwithdynamiclow-doseiodine-123-iodophenylpentadecanoisacidmetabolicimaging:comparisonwithmyocardialbiopsyandreinjectionSPECTthalliumaftermyocardialinfarction.J-NuclearMedicine.1994Apr;35(4)43S-48S9赵云.多巴酚胺超声心动图试验评价心肌活性.湖北三峡学院学报.1999年10月第21卷第5期79-8210谢敬霞主编.核磁共振新技术研究与临床应用.北京:北京医科大学出版社2001.227-230.11ScheidtS.Risk-stratificationparametersinpatientsselectionforcoronaryar-terybypassgrafting.AmJCardiol,1999,83:3B-9B.12JonesRE,HannnanEL,HammermeisterKE,etc.Identificationofpreoperat-ivevariablesneededforriskadjustmentofshort-termmortalityaftercorona-ryarterybypasssurgery:theWorkingGroupPanelontheCooperativeCABGDatabaseProject.JAmCollCardiol,1996,28:1478-87.33 13ChristensonJT,SimonetF,BadelP,etc.Evaluationofpreoperativeintra-orticballoompumpsupportinhighriskcoronarypatients.EurJCardiothoracSurg,1997,11(6):1097-110414MorrisonDA,SethiG,SacksJ,etc.Percutaneouscoronaryintreventionversuscoronaryarterybypassgraftsurgeryforpatientswithmedicallyrefractorymyocardialischemiaandriskfactorsforadverseoutcomewithbypass:AMulticenter,RandomizedTrial.JAmCollCardiol,2001，38:143-9.巧幕内晴朗等.急性冠脉综合征的冠脉搭桥术.日本医学介绍.1999年第20卷第4期158-16116胡大一，刘晓惠.现代康复.1999年第3卷第12期1452-145317KoikeY,NakagawaS,KirruraM.Influenceofdiabetesmellitusandcomplicationsonlong-termoutcomeofcoronaryarterybypasssurgery.J-Cardiol.2000Jan;35(1):9-1718MorriconeL,RanucciM,DentiS,etc.Diabetesandcomplicationsaftercardiacsurgery:comparisonwithanon-diabeticpopulation.Acta-Diabeto1.1999Jun;36(1-2):77-8419GardnerTJ,HornefferPJ,ManolioTA,etc.Majoranercoronaryarterybypasssurgery:changingmagnitudeoftheproblem.JVascSURG1986:3(4):684-68720WesleyS.Moore,H.J.M.Barnet,HughGBeebe,etc.GuidelinesforCarotidEndarterectomyAMultidisciplinaryConsensusState mentFromtheAdHocCommitee,AmericanHeartAssociation.1995;26:188-20121DarlingC3rd,DylewskiM,ChangB,etc.Combinedcarotidendarterectomyandcoronarybypassgraftingdoesnottheriskofpenoperativestroke.Cardiovasc-Surg.1998Oct;6(5):448-5222TrachiotisD,PfisterJ.Managementstrategyforsimultaneouscarotidendarterectomyandcoronaryrevascularization.c-Sung.1997Oct;64(4):1013-823HamuluA,YagdiT,AtayYetc.Coronarybypassandcarotidendarterectomy:combinedapproach.Jpn-Heart-J.2001Sep;42(5):539-5224SafaK,FriedmanS,MehtaM,etc.Managementofcoexistingcoronaryarteryandasymptomaticcarotiddisease:reportofaseriesofpatientstreatedwithcoronarybypassalone.Eur-J-Vasc-Endovasc-Surg.1999Mar;17(3):249-5225YamagishiTIshikawaS,OhtakiA.Postoperativeoxygenationfoliowingcoronaryarterybypassgrafting.Amultivariateanalysisofperioperativefactors.J-Cardiovasc-Surg-(Torino).2000Apr;41(2):221-5 26VuylstekeA,FeneckRO,JolinMA.Perioperativebloodpressurecontrol:aprospectivesurveyofpatientmanagementincardiacsurgery.J-Cardiothorac-Vasc-Anesth.2000Jun;14(3):269-7327DiCorteCJ,LathamP,GreilichPE.EsophagealDopplermonifordeterminationsofcardiacoutputandpreloadduringcardiacoperations.Ann-Thorac-Sur-g.2000Jun;69(6):1782-628IanI.Jofe,LarryE.Jacobs,CraigLampert,etc.Roleofechocardiographyinperioperativemanagementofpatientsundergoingopenheartsurgery.AmericanHeartJournal.1996:131:136-17529陈显，王京生，刘传缓等.不同心肌保护方式在冠状动脉搭桥术中的应用.北京医科大学学报.2000年2月(第32卷)第1期39-4230刁国华，蒋建渝，李红坡.冠状动脉搭桥术中心肌保护及体外循环管理(附70例报告).透析与人工器官.2000年3月(第11卷)第1期38-3931LoickHM,SchmidtC,VanH,etc.Highthoracicepiduralanesthesia,butnotclonidine,attenuatestheperioperativestressresponseviasympatholysisandreducesthereleaseoftroponinTInpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting.Anesth-Analg.1999Apr;88(4):701-932WolmanRL,NussmeierNA,AggarwalA,etc.CerebralInjuryaftercardiacsurgery:identificationofagroupatextraordinaryrisk.MulticenterStudyofPerioperativeIschemiaResearch Group(McSPI)andtheIschemiaResearchEducationFoundation(IREF)Investigators.Stroke.1999Mar;30(3):514-2233KaulTK,FieldsBL,RigginsSetc.Adultrespiratorydistresssyndromefollowingcardiopulmonarybypass:incidence,prophylaxisandmanagement.J-Cardiovasc-Surg-(Torino).1998Dec;39(6)777-8134OlivierP,SirieixD,DassierPetc.Continuousinfusionofremifentanilandtarget-controlledinfusionofpropofolforpatientsandergoingcardiacsurgery:anewapproachforscheduledearlyextubation.J-Cardiothorac-Vasc-Anesth.2000Feb;14(1):29-3535ChaneyMA,NikolovM只Blakeman,BPetc.Intrathecalmorphineforcor-onaryarterybypassgraftprocedureandearlyextubationrevisited.J-Cardiothorac-Vasc-Anesth.1999Oct;13(5):574-836邓硕曾.心脏手术的五大保护.临床麻醉学杂志.2001年3月第17卷第3期15337WhittenCW,GreilichPE,IvyR.D-Dimerformationduringcardiacandnoncardiacthoracicsurgery.Anesth-Analg.1999Jun;88(6):1226-3138Roth-isigkeit.A,Schmucker.J,Borstel.v.T,etc.Perioperativecytokinereleaseduringcoronaryarterybypassgrafinginpatientsofdiferentages.ClinExpImmunol1998:114:26-3237 39KunitomoR,Kitamura,N,Utoh,J，etc.Concentratedplateletsharvestingbeforecardiopulmonarybypassimprovedcardiacandpulmonaryfunction.J-Cardiovasc-Surg-(Torino).2002Apr;43(2):161-540PetersDC,NobleS.Aprotinin:anupdateofitspharmacologyandtherapeuticuseinopenheartsurgeryandcoronaryarterybypasssurgery.Drugs.1999Feb;57(2):233-6041吴新民，JeanPierreVillemot.非体外循环下冠脉搭桥术的围术期管理.中华麻醉学杂志.2001年3月第21卷第3期136-13942王嘉佳，王鬼民，卢平主动脉内球囊反搏在冠心病治疗中的应用黑龙江医学.2000年第3期(总第189期)3343陈甫安.主动脉内气囊反搏在心脏术后低心排征的应用.心脏杂志(ChinaHeartJ).2001,13(3)242-24344deJonge,Nicolaas,vanWichen,etc.Leftventricularassistdeviceinend-stageheartfailure:persistenceofstructuralmyocytedamageafterunloading.Animmunohistochemicalanalysisofthecontractilemyofilaments.J-Am-Coll-Cardiol.2002Mar20;39(6):963-945HughesGC,AbdelaleemS,BiswasSS.Transmyocardiallaserrevascula-rization:experimentalandclinicalresults.Can-J-Cardiol.1999Jul;15(7):797-80646ChesterM,HammondC,LeachA.Long-termbenefitsofstellat eganglionblockinseverechronicrefractoryangina.Pain.2000Jul;87(1):103-547吴奇伟，岳云，吴安石，陆冠宇.冠状动脉搭桥术体外循环前后呼吸功能的变化.北京医学.2000年第22卷第5期280-28248许继元，郎夕兰，李茂琴，史载祥.机械通气在冠状动脉搭桥术后治疗中的应用.中国危重病急救医学2000年3月第12卷第3期183-18449BondBR,DormanBH,ClairMJ,etc.Endothelin-1duringandaftercardiopulmonarybypass:associationtograftsensitivityandpostoperativerecover-y.J-Thorac-Cardiovasc-Surg.2001Aug;122(2):358-6450SulzerCF,Chiolero民ChassotPqetc.Adaptivesupportventilationforfa-sttrachealextubationaftercardiacsurgery:arandomizedcontrolledstudy.Anes-thesiology.2001Dec;95(6):1339-4551RoystonD.Patientselectionandanestheticmanagementforearlyextubationandhospitaldischarge:CABG.J-Cardiothorac-Vasc-Anesth.1998Dec;12(6Suppl2):11-952钟泰迪,695志军，方晓等.体外循环下心内手术术后早期拔管的体会.临床麻醉学杂志.2000年9月第16卷第9期462-46353韩国锋，张金元，陆石等.间断血液透析与日间连续性肾脏替代治疗法抢救心脏术后急性肾功熊衰竭.中国急救医学.2001年11月第21卷第11期638-639 54高永谦，黄方炯，韩玲，来永强.冠状动脉搭桥术后早期室性心律失常分析.心肺血管病杂志.2000年第19卷第4期276-27955王爱红心房纤颤的治疗进展山东医药.1999年第39卷48-4956BrianO,HongshengGou,SamuelL冠状动脉旁路移植术后的心房颤动.中华心率失常学杂志.1998年3月第2卷第1期60-6357李明，师桃，黄庆恒.心脏直视术后循环骤停22例临床分析.中国急救医学.1999年7月第19卷第7期43358CracowskiL,ChavanonO,Durand,etc.Efectoflow-dosepositiveinotropicdrugsonhumaninternalmammaryarteryflow.Ann-Thorac-Sung.1997Dee;64(6):1742-659贺家韵.冠状动脉搭桥术围术期护理.护士进修杂志.2000年11月第15卷第11期 11、个人简历姓名:刘燕晖性别:男出生年月:1971年7月1日毕业学校:首都医科大学医疗系学历:本科工作单位:首都医科大学宣武医院胸心血管外科工作经历:1990.9-1995.7首都医科大学医疗一系学生1995.7-2001.7首都医科大学宣武医院胸心血管外科住院医师2001.7一至今首都医科大学宣武医院胸心血管外科主治医师通讯地址:北京宣武区长椿街区45号邮政编码:100053联系电话:63013355---2646手机:13501268270 致谢我在医学道路上的每一丝进步，都离不开宣武医院胸心血管外科的培养;离不开导师董宗俊教授的严格教育，他严谨治学的精神是我毕生学习的榜样!在完成学业的过程中，我的领导和师长李建新、李京宏、徐东等也提供了巨大的帮助和指导!共同工作的同事们给予我无比的关心和爱护。借此机会我要表达最真挚感激之情!