内镜下支架置入术在胆胰良恶性疾病中的应用

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1、内镜下支架置入术在胆胰良恶性疾病中的应用黄永辉主要内容胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗恶性胆道疾病的治疗慢性胰腺炎及胰腺假性囊肿的治疗胰腺癌的姑息治疗胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗当前胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除术（LC）。尽管LC以住院时间较短、全身并发症发生率低、恢复更快和美容效果更佳，而被证明优于开腹胆囊切除术，但与开腹胆囊切除术相比，LC术中胆管损伤的危险性却要高2~6倍。Bergman等描述了四种类型的术后胆管损伤：A型：胆囊管漏或迷走胆管漏（轻微损伤）B型：大胆管漏伴或不伴有并存的胆管狭窄（严重损伤）C型：胆管狭窄无胆漏（严重损伤）D型：胆管完全性横断（严重损伤）B

2、ergmanJJ,vandenBrinkGR,RauwsE,etal.Gut,1996,38:141–147.近年来，ERCP在术后胆道并发症的处理上起到了至关重要的作用。发生在这种情况下的两种主要而典型的临床表现均可以借助于ERCP：⑴胆汁腹腔内瘘或外瘘；⑵伴有胆汁淤积、胆管炎和（或）黄疸的梗阻综合征。ERCP适用于确定临床怀疑的胆管损伤，ERCP也越来越多地被作为一线治疗方法。轻微损伤的内镜治疗：消除乳头两侧的压力剃度可以单独应用EST，EST和支架置入或鼻胆管引流（NBD）置入，不预先行ES的单纯支架或NBD置入。所有方法似乎都同样有效，通常在治疗后的一周之内闭合胆漏。在

3、严重损伤中，胆漏来源于CBD或形成主汇合部的肝内胆管大分支之一的损伤（B型）。在这两种情况中，单纯ES并不足以封闭瘘口。最好是置入至少一根大口径塑料支架（10到11.5Fr）并维持长时间，以充分分流损伤部位的漏胆。支架置入的第二目的是预防胆管壁的受损部位所发生的狭窄。在腹腔镜前时代，术后胆管狭窄的治疗是传统的外科手术。ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平和范围。随着ERCP在LC急性并发症的评价和治疗方面应用的日益增多，治疗性ERCP已被广泛地采纳用于治疗近期和远期的术后狭窄。通常需置入2根10Fr支架，每3个月进行更换以避免因支架堵塞引起的胆管炎，留置支架1年。根据

4、已发表的资料，联合支架置入的内镜治疗对于胆管的严重损伤或狭窄至少与外科手术同样有效。内镜治疗的优点在于简单、可重复性和微创。新近全覆膜的可回收自膨式金属支架已用于胆道良性性狭窄治疗，取得了良好的效果。Kahaleh等报道了短期植入全覆膜金属支架对胆道良性狭窄（慢性胰腺炎、结石、肝移植术后、自身免疫性胰腺炎、手术损伤和PSC）治疗的长期结果，在支架植入后症状缓解、肝功能正常以及影像学证实胆管狭窄解除提示胆汁引流充分后经内镜取出支架。65例经内镜顺利取出，平均随访12（3~26）个月后，59例（90%）狭窄完全缓解；其余6例中，3例治疗失败，3例发生支架近端胆管狭窄。作者认为短期覆

5、膜金属支架植入可作为外科手术的一种有效的替代方法。2007DDW恶性胆道疾病的治疗自从1980年内镜下胆道支架置入术引入临床，胰胆恶性疾病的姑息治疗就有了很大的改变。目前，以缓解黄疸为目的的内镜下支架置入术已经成熟并作为优先选择的治疗方案。和PTC及外科引流减黄相比，该法具有更低的手术并发症发生率和病死率。内镜下胆汁引流的主要问题是一段时间后的支架堵塞，此时需要更换支架。内镜下胆汁引流的成功率在70％－90％之间，该法在远端肿瘤的成功率高于涉及胆管分叉的近端肿瘤的成功率。治疗性ERCP并发症的发生率为5％－10％。进行ERCP下内支架置入术引流胆汁的指征包括黄疸、发热及因胆汁淤

6、积所致的皮肤瘙痒。胆道内支架置入尚可改善患者的食欲及生活质量。有建议指出术前胆汁引流减黄有助于提高胰十二指肠切除术的治疗效果。但是这一点并未得到临床试验的证实。传统的10Fr塑料支架的中位开放时间为3－6个月。支架堵塞的发生率为20％－50％。支架堵塞的初期是蛋白和细菌黏附于支架的内表面并逐渐形成生物膜。在大多数远端和中段胆总管狭窄患者，常不需要提前扩张就可插入直径为10Fr的内支架。但是在近端狭窄的患者，狭窄部位可能需要事先扩张才可置入支架。当左、右肝叶均需要引流时，将内支架首先置入左肝管进行引流，随后再引流右肝侧。30Fr的大口径自膨式金属支架虽比塑料支架有更长的开放时间，

7、但也不能无限期保持开放。因为设计原因，自膨式金属支架可供细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的机制不同于塑料支架，而是因为肿瘤生长透过支架网眼或肿瘤越过支架末端继续生长和内膜过度增生所致。多项研究表明自膨式金属支架的中位支架开放时间约为6－9个月。选择塑料还是金属支架应根据对患者生存期的判断。研究表明在支架插入的前3个月自膨式金属支架和聚乙烯支架相比并无优势可言。因此在预期生命不会超过3个月的患者选择聚乙烯支架似乎是合理的。如果预期生存期在3－6个月，则应当考虑自膨式金属支架。无论患者预期生存期的