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．＇、．．早．片＾．、軒分类＊级学校代码１０３６７号Ｒ５８．密．Ｊ＿—．－ｔ々二…■Ｕ学号２０１２６１３１０６２ＤＣ６化编号＇．、‘Ｖ八６＇巧护＂，．ｉ．．糖尿病教育对糖尿病前期患者转归影响的研究Ｓｔｕｄｏｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｅｄｕｃａｔｉｏｎｙｓｗ－ｏｕ化ｏｍｅｓｉｎａｔｉｅｎｔｉｔｈｐｒｅｄｉａｂｅｔｅｐ、；；巧讀寧论文类别：专业学位型．：齡酶－爹’二作者姑為张永井指导教师化名陈文实—－—申请学位级别硕去学位授予单位坪璋医学院；业内科学研究方向内分泌及代谢病：学科专－——七６月；论文答辩时间２０１５年５月学位授予日期２０１５年￣—．’１．Ｊ、－，．《：萬－－編答辩委员会主席：胡乃中齡議—…人：＝＝’Ｉ．２０１５年５月＾議麵聲議該，議‘：．基鶏難齡輯＆難； 学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果。本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的，。本论文中除引文和致谢的内容外不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研巧成果。其他同志对本研究所做的贡献均己在论文中作了声明并表示了谢意。学位论文作者签名：涕会曰期：批巧学位论文使用Ｐ权声明研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属评璋医学院。学校有权保存本学位论文的电子和纸质文档，可借阅或上网公布本学位论文的部分或全部内容，可采用影印、复印等手段保存、汇编本学位论文。学校可Ｗ向国家有关机关或化构送交论文的电子和纸质文档，允许论文被査间和借阅。（保密论文在解密后遵守此规定）保密论文注释：本学位论文属于保密论文，密级：保密期限为年。学位论文作者签名：导师签名：７妈日期：日期 硕士学位论文糖尿病教育对糖尿病前期患者转归论文题目：影响的研究Studyontheeffectsofdiabeteseducationoutcomesinpatientswithpre-diabete研究生姓名:张永井指导教师:陈文实学科专业:内科学研究方向:内分泌及代谢病论文工作时间:2014年5月至2015年4月 目录中文摘要………………………………………………………………………1英文摘要………………………………………………………………………2论文正文1引言………………………………………………………………………42对象………………………………………………………………………63方法………………………………………………………………………84结果………………………………………………………………………155讨论………………………………………………………………………17结论……………………………………………………………………………19参考文献………………………………………………………………………20致谢……………………………………………………………………………22附录附录A英中文术语缩略语对照表…………………………………………23附录B个人简历……………………………………………………………24附录C综述…………………………………………………………………26 糖尿病教育对糖尿病前期患者转归影响的研究中文摘要目的：研究糖尿病教育对糖尿病前期患者体质指数、腰围、血压等生理参数指标和空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖、糖化血红蛋白等血糖指标及转归的影响；方法：将在社区免费体检筛查出的120例糖尿病前期患者，根据其自身是否愿意接受糖尿病教育分为教育组和对照组。教育组开展为期1年的糖尿病教育，对照组可从全科医生获得简单口头教育，或是从电视、网络及其它有关宣传资料中了解糖尿病一般知识，不进行专门的糖尿病教育。观察随访1年后对两组人群体质指数、腰围、血压等生理参数指标和空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖、糖化血红蛋白等血糖指标及转归情况进行评价；结果：两组基线时一般资料、生理参数及血糖水平均无差异。观察随访1年后，教育组体质指数、腰围、血压等生理参数和口服葡萄糖耐量试验2小时血糖、糖化血红蛋白等血糖指标较对照组有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），教育组空腹血糖在随访后与对照组比较有所改善，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。糖尿病前期患者转化率方面：教育组糖耐量正常逆转率明显高于对照组（P＜0.01），教育组糖尿病转化率明显低于对照组（P＜0.05）；结论：糖尿病教育可改善糖尿病前期患者多项代谢指标，降低糖尿病发病风险并增加糖耐量正常逆转率。糖尿病教育可有效控制糖尿病前期患者病情防治糖尿病，适合社区开展，便于推广，为社区糖尿病防治提供科学依据。关键词：糖尿病教育；糖尿病前期；疾病转归1 Studyontheeffectsofdiabeteseducationoutcomesinpatientswithpre-diabeteAbstractObjective:Tostudytheimpactofdiabeteseducationindicatorsofphysiologicalparametersbodymassindex,waistcircumference,bloodpressureandglycemicindexfastingplasmaglucose,oralglucosetolerancetest2hoursplasmaglucose,glycosylatedhemoglobinandoutcomesinpatientswithpre-diabetes;Method:Thefreemedicalscreeninginthecommunityoutofthe120casesofpatientswithpre-diabetes,accordingtotheirownwillingnesswhethertoacceptdiabeteseducationintoeducationgroupandthecontrolgroup.Educationgrouptocarryoutaone-yeardiabeteseducationsystem,thecontrolgroupmaybeobtainedfromasimpleverbaleducationofgeneralpractitioners,generalknowledgeorunderstandingofdiabetesfromtelevision,theInternetandotherrelatedpromotionalmaterials,nospecialdiabeteseducation.Observedafter1yearoffollow-upindicatorsofphysiologicalparametersbodymassindex,waistcircumference,bloodpressureandglycemicindexfastingplasmaglucose,oralglucosetolerancetest2hoursplasmaglucose,glycosylatedhemoglobinA1candoutcomesinpatientswithpre-diabetesevaluationofthesituation;Results:Therewerenobaselinegeneralinformationphysiologicalparametersandbloodglucoselevelswerenotdifferent.Observedafter1yearoffollow-up,educationgroupphysiologicalparametersBodyMassIndex,waistcircumference,bloodpressure,andglycemicindexfastingplasmaglucose,oralglucosetolerancetest2hoursplasmaglucose,glycosylatedhemoglobinA1cwassignificantlylowerthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),educationgroupatfollow-upfastingbloodglucosecomparedwithcontrolgroupimproved,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conversionrateofdiabetesin2 patientswithpre-areas:educationgroupwithnormalglucosetolerancereversalratewassignificantlyhigher(P<0.01),theconversionrateofdiabeteseducationgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroup(P<0.05);Conclusion:Diabeteseducationcanimproveprediabetespatientswithmultiplemetabolicparameters,reducingtheriskoftheincidenceofdiabetesandnormalglucosetolerancereversalrateincrease.Itcaneffectivelycontrolandpreventionofdiabetesinpatientswithpre-diabetesconditionforcommunitiestofacilitatethepromotion,provideascientificbasisforcommunitydiabetesprevention.keywords:Diabeteseducation;Pre-diabetes;Diseaseoutcome3 1引言糖尿病（Diabetesmellitus,DM）是由于胰岛素分泌（或）作于缺陷所引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。长期性的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可引起多系统、多脏器功能减退，进而导致眼、肾、心脏、血管等器官慢性进行性病变、功能障碍及衰竭等一系列DM慢性并发症；病情严重或应激情况下还可发生严重的急性代谢紊乱，严重威胁机体生命健康[1]。目前在世界范围内，DM患病率和患病人数快速攀升。国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）统计[2]，2011年全球DM患并人数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。近年来，随着我国社会和经济的不断发展，人们生活和工作方式改变，人的寿命延长，DM患病率呈现出快速增长的趋势。杨文英教授等[3]在2010年在新英格兰杂志发表的《中国男性和女性人群中糖尿病患病率》指出，我国20岁以上的成年人中DM总体发病率为9.7%，患病人数约为9240万，而糖尿病前期（ImpairedGlucoseRegulation,IGR）患者达15.5%，患病人数约为1.48亿，因此我国DM防治工作刻不容缓。糖尿病前期[4]，即糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation,IGR），是处于糖耐量正常（NormalGlucoseTolerance,NGT）与DM间的一种状态，包括空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose,IFG和（或）糖耐量减低(ImpairedGlueoseTolerance,IGT)。IGR代表了正常葡萄糖稳态和DM高血糖之间的中间代谢状态，是DM的潜在人群。有研究显示[5]考虑到人口学特征和糖尿病前期定义差异，糖尿病前期患者每年有5-10%转化为糖尿病。另一针对前瞻性研究的荟萃分析统计发现[6]，孤立性IGT糖尿病年转化率4-6％和孤立性IFG糖尿病年转化率6-9％，IFG合并IGT患者糖尿病年转化率则高达15-19％。以上资料表明IGR具有潜在的发展为DM的危险。另外，IGR还与心脑血管疾病的发生密切相关[7]。邹荣莉等[8]通过超声检查IGR患者大动脉声像图和血管内皮舒张功能的情况，研究发现在IGR患者大血管已存在动脉粥样硬化与内皮舒张功能受损的表现。MengLee等[9]进行一项荟萃分析，评估IGR患者和中风危险性之间的关系，纳4 入了15项IGR前瞻性队列研究，包含超过760000参与者，结果显示IGR患者未来中风的风险明显增高。因此，DM预防管控需要前移，及时干预IGR防止其转归为DM显得尤其重要。IGR是NGT与DM之间的过渡状态，是人体处于糖代谢紊乱的早期阶段，而这个阶段是可逆的，早期适当干预可以预防和延缓DM的发生，减少DM的发病率和潜在的危害[10]。有研究发现[11]-[12]，一些中国传统医药的有效成分，有显著的降血糖作用，可改善胰岛素抵抗，对IGR患者有很好的疗效。另一项研究表明，二甲双胍，α-葡糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类等药物治疗在不同程度上可减少新发DM[13]。但以上干预手段对于IGR患者的转归仍不理想。循证医学资料证实，在IGR患者的5-10年的长期转归中，1/3进展为DM，1/3仍维持IGR状态，1/3恢复正常[14]。近年来糖尿病教育受到越来越多的重视。所谓糖尿病教育是指教给患者有关DM防治的系统知识，提高患者防治意识，自我管理、控制急慢性并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式有效地控制DM的过程[15]。全面有效地控制DM，需要患者自身具备一定的防治知识，并在治疗过程中主动参与和积极配合。因此，对DM进行糖尿病教育指导他们进行自我管理非常必要。糖尿病教育能够促进患者的健康行为并降低他们的血糖水平，还能减少常规治疗中低血糖的发生率[16]。研究发现[17]，糖尿病教育在短期内（3-6个月）即可改善DM患者的血糖、血脂代谢，有助于建立健康的生活方式，提高患者心理健康水平。2007年美国糖尿病协会推荐以糖尿病教育为基础，指导IGR患者改变饮食和运动等生活方式作为其首选干预措施[18]。因此开展IGR患者的糖尿病教育研究是非常重要的。然而，以往的研究主要针对DM患者，针对于IGR患者开展糖尿病教育方面研究则较少。因此，本研究旨在深入探讨糖尿病教育对IGR患者转归的影响，并试图探索一种适合社区开展的IGR教育模式和教育防治体系。5 2研究对象2.1病例来源为2013年3-6月期间在蚌埠市某两个社区卫生服务站免费体检发现的IGR患者。2.2纳入标准（1）符合1999年WHO糖尿病专业委员会制定的IGR诊断标准[2]，即包括IFG和（或）IGT。采取静脉血浆评定标准：IFG是指空腹血糖（FastingPlasmaGlucose,FPG）为6.1~﹤7.0mmol/L且葡萄糖负荷后2小时血糖（2-HourPlasmaGlucose,2hPG）﹤7.8mmol/L，IGT是指FPG﹤7.0mmol/L且OGTT2hPG为7.8~﹤11.1mmol/L；（2）自愿参加此次研究，签署知情同意书；（3）年龄为25~70岁；（4）3个月内未曾参加其他临床试验；（5）既往未曾使用针对IGR治疗药物；（6）有一定的听说读写能力。2.3排除标准（1）半年内有过急性心脑血管事件；（2）应激性或是其他继发性高血糖状态；（3）精神病患者；（4）不愿意合作，如不愿意接受糖尿病教育；（5）妊娠或哺乳期女性，包括近期计划妊娠女性；（6）已服用降糖药物；（7）合并其他内分泌疾病或是其他严重全身性疾病。2.4剔除标准（1）教育组研究对象缺勤糖尿病教育次数总计超过两次；（2）总剔除率不超过总数5%。6 2.5脱落标准（1）不愿意继续参加此次研究，自动退出；（2）发生严重不良事件，不宜继续参加研究。7 3方法3.1一般资料收集使用统一的流行病学调查表格，由经过培训的社区医生对每一个入组的IGR病例进行问卷调查，内容包括姓名，年龄，职业，文化水平，吸烟史，饮酒史，饮食习惯，运动锻炼强度，疾病史和家族史等，并为每一个病例建立健康档案。3.2生理参数测量3.2.1身高、体重测量：由指定的社区医院的全科医生负责测量，采用事先准备好的身高体重秤。在测量之前，IGR患者需要空腹，脱鞋，只保留薄的衣服。测量时IGR患者保持直立，两脚并拢，肩部和臀部接近量尺，秤的水平板下降到IGR患者头顶部，读出结果。读数精确到0.5厘米，测量身高的同时可测出体重，读数精确到0.5公斤。体质指数(BodyMassIndex,BMI)公式：体质指数=BMI=体重（kg）/身高平方（m2）。3.2.2腰围测量：由指定的社区医院的全科医生负责测量，均在空腹情况下进行。测量时，IGR患者保持直立，双臂自然下垂，两脚分开25-30厘米，用一根事先准备好的没有弹性、最小刻度为0.1厘米的卷尺，放置在髂前上棘与肋弓下缘连线之间连线的中点，沿水平方向绕腹部一周。卷尺紧贴在皮肤上，但不勒着皮肤。在IGR患者呼气末读出结果，读数精确到0.1厘米。3.2.3血压测量：由指定的社区医院的全科医生负责测量，采用统一的汞柱血压计，测量前30min内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息5~10min。测量时被测量者采用坐位，肘部和血压计与心脏保持同一水平。选取右侧上肢，将血压计袖带系在上臂，袖带下端在肘窝上方2-3厘米处。测量时，向袖带内充气至肱动脉的搏动音消失，再继续充气使水银柱继续上升20-30mmHg时开始以每秒4mmHg的速度均匀、缓慢地放气。水银柱下降时当听到清晰的第一声搏动音时刻度，即为IGR患者的收缩压（SBP）。当搏动音突然变得很弱或者消失听不见时，所指示的刻度就是舒张压(DBP)。5min后再次测量，以较低值为准。最后读数采取分数式，即收缩压/舒张压。3.3血糖指标测定3.3.1FPG测定：由专门护士负责为IGR患者抽血，清晨空腹状态（至少8h未8 摄入含热量食物）抽取静脉血，全部抽完后迅速送检，检测方法采用己糖激酶法，所使用仪器为日本HITACH7600-020型全自动生化分析仪。3.3.2OGTT2hPG测定：由专门护士负责为IGR患者抽血。入组病例在5分钟内服完溶于250ml水内的无水葡萄糖75克，试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，从口服第一口糖水时计时，于服糖后2小时开始抽静脉血，全部抽完后迅速送检，检测方法采用己糖激酶法，所使用仪器为日本HITACH7600-020型全自动生化分析仪。3.3.3糖化血红蛋白（HbA1c）测定：由专门护士负责为IGR患者抽血，清晨空腹状态抽取静脉血，全部抽完后迅速送检，检测方法采用高压液相色谱法，仪器为美国伯乐D-10糖化泳蛋白仪。3.4分组与干预方案3.4.1分组：根据纳入标准和排除标准，筛选出两个社区符合条件并自愿参加本研究的IGR患者120例，其中孤立性IFG16例；孤立性IGT91例，IFG合并IGT12例。男性45例，女性75例。按照本人意愿，将64例愿意接受糖尿病教育的IGR患者和56例不愿意接受糖尿病教育的IGR患者分别作为教育组和对照组。3.4.2干预方案（1）组建以内分泌科专科医生、糖尿病专科护士联合社区医生的糖尿病教育团队。（2）专科医生和护士为IGR患者开展糖尿病教育，内容包括DM、IGR概念、危害、防治知识、饮食指导、运动指导、健康信念、心理辅导DM、并发症预防等。（3）全科医生负责IGR患者日常管理和登记，每月定期为所有入组病例进行体重、腰围、血压和手指测血糖测量，并进行定期电话随访。（4）教育组开展为期一年的糖尿病教育，对照组可从全科医生获得简单口头教育，或是从电视、网络及其它有关宣传资料中了解DM、IGR一般知识，不进行专门的糖尿病教育。3.5糖尿病教育方案3.5.1形式与方法9 （1）语言教育：通过与IGR患者语言沟通，讲授和宣传DM和IGR健康教育知识，增加其对DM、IGR理性感知，如开展健康知识大讲座、医患之间面对面交流及病友之间经验交流。（2）文字教育：通过文字媒介和IGR患者的阅读来实现糖尿病教育的方法，如给IGR患者发放课程表，免费提供各种健康知识手册及其制定饮食运动处方。（3）图片视频教育：对IGR患者通过图片和视频教育，如发放食物模型图片和播放健康知识视频，让患者直观认知。（4）个性化教育：针对不同IGR患者，结合其自身年龄、身体状况、文化程度等，采取适合其接受的教育，制定个性化的饮食及运动指导方案。（5）反复强化教育：在短时间内多次讲解，反复强调，进行提问并电话随访的方式，如通过反复强化教育改变IGR患者不良饮食习惯，进而优化饮食方案，实现自我管理。（6）实践教育：通过指导IGR患者的动手操作，学习并掌握一定的健康护理技能，如指导IGR患者运用血糖仪，在家中自我监测血糖。3.5.2糖尿病教育三大步骤（1）第一步:前3个月，每两周1次糖尿病教育，重点放在DM、IGR概念、危害、病因到防治的一整套系统知识，进行心理辅导和健康信念建立，强化饮食和运动指导，制定个性化饮食和运动实施方案，进行监督管理，定期随访。发放免费学习资料，带领IGR患者参观DM健康小屋，学习“看图对话工具”（2）第二步:3到6个月，每月1次糖尿病教育，重点放在IGR患者血糖监测指导，低血糖预防，继续强化饮食和运动指导，加强个性化指导。并加强医患双方沟通，互动交流，为IGR患者增强信心并答疑解惑。倡导IGR患者减肥，保持理想体重。（3）第三步:最后6个月，每两月1次糖尿病教育，重点解决IGR患者在饮食、运动方案实施中遇到的问题，对普遍问题进行专题讲座，对共性问题开展小组讨论，对接受能力和依从性差的IGR患者，进行针对性强化教育。强调饮食和运动方案实施的长期性，形成健康的生活方式，倡导患者实现自我管理。促进IGR患者之间互动交流，增加信心并相互借鉴更好的防治经验。3.5.3具体内容10 (1)饮食指导：①营养物质摄入原则碳水化合物提倡用粗制米、面及杂粮，应严格限制含糖饮料摄入，少食糖果、甜点等。蛋白质摄入量成人每日每公斤体重0.8~1.2g，对于营养不良者酌情增加，需选用含必需氨基酸的优质蛋白，并至少有1/3为动物蛋白，确保必需氨基酸的供给，以保证人体营养中蛋白质代谢的需要。每日胆固醇的摄人量应为300mg以下。另外膳食纤维每日摄入量至少达14g/kcal，每日食盐摄入量应限制在6g以下，合并有高血压的IGR患者尤其要严格限制摄入量。②控制总热量合理控制总热量是IGR饮食的首要原则。首先应用简易公式计算IGR患者标准体重，标准体重（kg）=身高（cm）-105，然后根据实际体重判断其体型胖瘦，正常：大于或小于标准体重10%，超重：超出标准体重10%~20％，肥胖：超出标准体重20％以上，偏瘦：低于标准体重10%~20％，消瘦：低于标准体重20％以下。根据IGR患者体重情况和工作强度，计算出患者每公斤体重所需热量，运用IGR患者标准体重计算出每日所需总热量。（见表1）表1IGR患者每日每公斤体重所需要的热量供给表[kcal/(kg.d)]工作强度偏瘦/消瘦正常超重/肥胖卧床休息20~2515~2015轻体力劳动3525~3020~25中度体力劳动403530重体力劳动40~454035③食物交换份食物交换份法中规定90kcal热量的食品重量为一个单位，食品交换份将食物按照来源、性质分成谷薯类，蔬菜类，水果类，肉、蛋、豆制品类，乳类，油脂类几大类。在一定重量同一类的的食物，所含的三大营养物质和产生的热量相差不大。食品交换份比较实用和简便，容易控制总能量并实现均衡的饮食。④合理分配营养三大营养物质提供的热量比例如下：碳水化合物占总热量50%~60%，蛋白11 质占总热量10%~15%，脂肪占总热量25%~30%。根据每天的饮食中总热量和碳水化合物、蛋白质和脂肪的组成比，利用食品交换部份表，可将转换成食物，然后制定食谱。据IGR患者的日常饮食习惯，病情需要，每日三餐热量食物可以分配为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。⑤食物血糖生成指数（glycaemicindex,GI）不同种类碳水化合物所引起血糖升的速度和程度差异很大，通常用GI进行衡量。GI为某种食物的升血糖效应与葡萄糖升血糖效应之比。GI≥70%即为高GI食物，它们在体内被吸收的比较快；GI55%～70%之间为中等GI食物。GI≤55%则为低GI食物，他们在体内被吸收的较慢。通常叶和茎类蔬菜是低GI的食物，碳水化合物含量较低，膳食纤维则含量较高。蛋类、乳类也属于GI较低的食物。推荐IGR患者选用低GI食物食品。⑥个性化饮食方案根据IGR患者身高、体重、工作强度，计算出每日所需总热量。针对不同IGR患者，结合其自身年龄、身体状况、饮食习惯等制定个性化的日常食谱供IGR患者参考。通过个性化饮食指导使研究对象饮食均衡、合理搭配，限制饱和脂肪摄入量、适量选择优质蛋白质，高纤维膳食，选择低GI食物，少食多餐、定时定量，戒烟限酒，形成健康的饮食习惯并长期坚持。让研究对象记录个人饮食日记。(2)运动指导①运动方式运动方式分为有氧运动和无氧运动。IGR患者不适合采取无氧运动。糖尿病人一般的体育活动都可以参加，如球类、跑步等。运动方式可以多样化，因每种运动各有利弊，IGR患者应根据自身年龄、身体状况、个人爱好等选择适合自己开展的运动方式。②运动量、强度和时间运动量是运动方案的核心，主要取决于运动强度和运动时间。在拟定运动方案时，必须考虑到每个IGR患者的自身具体情况。在整个运动过程中要重视IGR患者的自我感受，灵活调整运动强度和时间。12 运动强度：一般来说，身体状况较差的IGR患者以散步、下楼梯、跳舞、太极拳及轻微家务劳动等低强度运动为宜，身体状况较好的IGR患者的以进行慢跑、登山、骑自行车等中等强度的运动为宜。建议在运动中心率不超过170—年龄。运动时间：可自10min开始，循序渐进增加直至30~60min。运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。③运动频率和时机每周5次以上，每日运动更好，运动间歇不要超过3天。推荐运动时机选在饭后1小时。有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、内容都可以灵活选择。④个性化运动方案运动指导方案是指根据患者年龄、性别、身体状况等具体情况制定的运动程序，应针对不同的IGR个体制定适合其自身的个性化运动计划，并经常指导运动。要让IGR患者选择自己喜爱的运动方式及较为方便的运动时间，开展切实可行的运动方案。运动的实施要循序渐进，量力而行，适度为宜，并长期坚持。建议IGR患者在运动中定期测量体重并记录。⑤注意事项所有IGR患者在制定运动方案前，要进行必要的检查，如运动前后的血糖、心电图、关节检查。运动前应进行热身运动，提高关节和肌肉的活动效应；运动后需短暂放松活动，可促进血液回流，避免昏厥和心律失常的发生；每次运动都应随身携带易吸收的含糖食物，防止低血糖的发生。(3)心理支持①让患者了解IGR的基本知识、危害和防治知识，树立完成健康行为的信心，从而形成积极的健康信念。②通过与IGR患者小组讨论和面对面交流，了解其性格特点、家庭情况等，主动倾听IGR患者的思想顾虑和不良情绪，对其进行心理评估，疏导、安慰，并鼓励IGR患者之间加强经验交流，保持心态平衡。③丰富IGR患者文化生活，加强自我的心理调节能力，提高自我管理能力。13 3.6观察指标入组时监测体重、身高、腰围、血压等生理参数指标和FPG、OGTT2hPG和HbA1c等血糖指标并登记存档，研究开展一年以后复查上述生理参数指标和血糖指标，并比较2组糖耐量正常（NGT）和DM转归率。3.7质量控制3.7.1提高研究对象出勤率发放糖尿病教育课程表，告知其每次开展糖尿病教育的时间和地点；在每次开展糖尿病教育前一天，由专人电话通知；开展研究对象易于接受和理解的教育形式和方法。3.7.2保证糖尿病教育方案实施质量为教育组研究对象制定个性化饮食和运动指导方案；敦促研究对象建立个人饮食日记并在运动中记录体重变化；社区医生负责定期随访，了解研究对象动态情况。3.7.3减少失访登记研究对象详细家庭住址和联系方式，并将研究者的联系方式告知研究对象，以确保双方沟通渠道畅通。因个人原因未能参与糖尿病教育的研究对象，予以登记，事后给予相应的补课和指导，并补发相应的教育材料。3.8统计学方法采用SPSS19.0统计软件，计量资料以xs表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。14 4结果4.1教育组与对照组基线资料对比分析2组病例的基线特征，教育组与对照组的性别、年龄和BMI、腰围、血压水平等生理参数及FPG、OGTT2hPG、HbA1c等血糖指标差异无统计学意义（>0.05），表明2组基线资料具有可比性。（见表2）表2:2组基线资料特征对比(χ±s)指标教育组(n=64)对照组(n=56)统计量P值性别（男/女）23/3322/42χ2=0.57P>0.05年龄（岁）57.91±8.7056.77±9.18t=0.697P>0.05BMI（kg/m2）24.8±3.424.6±3.3t=0.326P>0.05腰围（cm）91.5±14.690.7±13.9t=0.306P>0.05收缩压（mmHg）135±22129±26t=1.369P>0.05舒张压（mmHg）85±1787±15t=0.679P>0.05FPG（mmol/L）5.66±0.735.62±0.70t=0.303P>0.05OGTT2Hpg(mmol/L)8.93±1.168.90±1.15t=0.163P>0.05HbA1c(%)5.66±0.715.76±0.70t=0.744P>0.054.2教育组和对照组1年后生理参数比较教育组和对照组均完成1年随访和指标检测，其中教育组主动退出2例，对照组主动退出2例，失访1例。随访1年后，与对照组比较，教育组BMI、腰围、舒张压明显下降（P<0.05），收缩压明显下降（P<0.01）。（见表3）表31年后2组生理参数比较(χ±s)组别nBMI（kg/m2）腰围（cm）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）教育组6223.5±3.085.1±10.4122±1780±12对照组5324.7±3.589.6±11.2131±1986±14t-t=2.022t=2.281t=2.739t=2.528P-P<0.05P<0.05P<0.01P<0.054.3教育组和对照组1年后血糖指标比较随访1年后，与对照组比较，教育组OGTT2hPG、HbA1c明显下降（P<0.01），15 FPG有所下降，差异不具有统计学意义（P>0.05）。（见表4）表41年后2组血糖指标比较(χ±s)组别nFPG（mmol/L）OGTT2hPG（mmol/L）HbA1c(%)教育组625.57±0.748.27±1.195.47±0.63对照组535.78±0.939.83±1.765.98±0.85t-t=1.418t=5.624t=3.667P-P>0.05P<0.01P<0.014.4教育组和对照组一年后转归情况比较随访1年后，教育组NGT逆转率为25.8%，明显高于对照组NGT逆转率的7.5%（P＜0.01）；教育组DM转化率为3.2%，明显低于对照组DM转化率的17.0%（P＜0.05）。（见表5）表51年后2组转归情况比较[n百分率（%）]组别nNGTIGRDM教育组6216(25.8)44(71.0)2（3.2）对照组534（7.5）40（75.5）9（17.0）χ2-χ2=6.631χ2=0.294χ2=6.250P-P<0.01P>0.05P<0.0516 5讨论IGR的发病机制至今未完全阐明，目前公认IFG和IGT患者均在一定程度上存在受损胰腺β细胞功能受损和胰岛素抵抗[19]。IFG患者主要由于肝脏对胰岛素的敏感性逐渐减弱和基础胰岛素分泌缺陷；IGT患者主要反映外周组织对胰岛素抵抗和葡萄糖负荷下胰岛β细胞分泌的功能受损较严重[20]。胰岛β细胞分泌功能受损和胰岛素抵抗是引起IGT/IFG即IGR的共同因素。但IGR阶段作为过渡阶段，具有高度的可逆性，对IGR患者进行适当的干预则可能促使其向NGT逆转。IGR及时干预是DM一级预防的重要手段[21]。IGR患者组织细胞胰岛素抵抗的原因与肥胖、缺乏运动及先天遗传因素有关，先天遗传因素无法改变，但是通过对IGR患者进行饮食和运动指导来减轻体重，不仅对IGR患者自身很安全，还可以减轻家庭及社会负担。因此，通过对IGR患者进行糖尿病教育，指导其采取健康的生活方式，从而改善胰岛素抵抗并保护胰腺β细胞功能，从而减缓IGR向DM转归。本研究通过对IGR患者进行为期一年的糖尿病教育，对教育组进行系统管理，宣传IGR、DM防治知识，进行系统的饮食和运动指导，帮助IGR患者树立健康信念，给予心理支持等，在研究中坚持定期随访和健康监督，促使IGR患者采纳健康的生活方式和行为习惯，进行自我管理。研究结果显示，一年后，教育组IBM、腰围、血压等生理参数和OGTT2hPG、HbA1c等血糖指标较对照组有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），教育组FPG在随访后与对照组比较有所改善，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。在NGT、DM转化率方面，教育组NGT逆转率明显高于对照组（P＜0.01），教育组DM转化率明显低于对照组（P＜0.05）。本研究结果表明糖尿病教育可改善IGR患者多项代谢指标，降低DM发病风险并增加NGT逆转率，可有效控制IGR患者病情并防治DM。FPG降低不具有统计学意义，可能与入组的IGR患者IFG患者占比例较少，其FPG本身不高有关。健康教育是通过开展有组织、有系统的社会教育活动，使人们了解健康知识，培养健康意识和健康信念，并自觉养成良好的生活方式，消除疾病的危险因素，从而促进健康[22]。糖尿病教育即是针对IGR开展的健康教育。本研究在开17 展糖尿病教育的过程中，向IGR患者宣传健康知识的同时，努力为研究对象树立正确的健康信念，让IGR患者意识到疾病的严重性，改变不良生活方式的重要性，并坚信其通过自身努力去克服不良生活方式，从而最终受益。考虑到IGR患者的生活方式各有差异，因此为每一位IGR患者制定符合其自身行为习惯的个体化饮食和运动指导方案，保证方案实施的可行性。并建议参与者记录个人饮食日记和体重变化，通过社区医生定期随访，从而保证参与者的遵义行为和依从性。实现从健康教育到IGR患者的行为改变，最终改变疾病本身。G.H.Long等通过对32120名35岁至55岁瑞典人长达10年前瞻性队列研究，分析实现六大健康行为目标（BMI<25kg/m2，适度的体力活动，不吸烟，能量的脂肪摄入<30％，纤维的摄入量≥15克/千焦4184和酒精的摄入量≤20克/天）与DM发病率之间的关系。结果10年后2211人（7％），发生了DM，其中只有4.4％的参与者符合（N=1245），只符合多一个目标参与者DM发病率是符合所有6个目标的发病率的3.74倍，而如果每个人都实现了至少有四个行为目标，则可以降低14.1％DM发病率。研究结果表明实现健康行为目标在一般人群中能显著降低DM的发病率。此研究也证实了健康生活方式对于防治DM的重要意义。本研究的创新之处在于组建以内分泌科专科医生、糖尿病专科护士联合社区医生的糖尿病教育团队分工协作的教育模式，其中内分泌科专科医生和糖尿病专科护士负责开展IGR教育及专业指导，全科医生负责IGR患者日常管理和登记。本糖尿病教育方案可以使IGR患者感受到社区医生对他们的关心，增加彼此之间的信任和了解，为以后开展其他社区服务奠定了较好的基础。本研究的开展对减轻IGR患者家庭甚至整个社会的医疗负担都具有重要意义，必定会带来巨大的社会效益。本研究虽然对教育组IGR患者遵医行为和依从性进行随访和督促，但没有能够对教育组IGR患者接受糖尿病教育后饮食和运动等生活方式的改变进行量化。另外本研究时间较短，观察人数较少。今后我们将会对本研究作进一步观察随访，观察IGR患者心血管疾病事件发生率和终点事件的发生率。并且在停止糖尿病教育后继续随访，以观察对IGR患者开展糖尿病教育的意义是降低DM的发生率还是仅延迟DM的进展。18 结论本研究表明糖尿病教育可改善IGR患者多项代谢指标，降低DM发病风险并增加NGT逆转率。糖尿病教育可以有效控制IGR患者病情防治DM，适合社区开展，便于推广，为社区DM防治提供科学依据。19 参考文献[1]葛均波,徐永健.内科学[M].第8版,北京:人民卫生出版社,2013:733-752.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013年版[J].中华糖尿病杂志,2014,7(7):447-496.[3]WenyingYang,JumingLu,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.[J]NEnglJMed2010;362:1090-101.[4]AmerieanDiabetesAssoeiation.Diagnosisandsificationofdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2009,32(SuPP1):62-67.[5]ForouhiNG,LuanJ,HenningsS,etal.IncidenceofType2diabetesinEnglandanditsassociationwithbaselineimpairedfastingplasmaglucose:theElystudy1990–2000.DiabetMed.2007;24:200–7.[6]GersteinHC,SantaguidaP,RainaP,etal.Annualincidenceandrelativeriskofdiabetesinpeoplewithvariouscategoriesofdysglycemia:asystematicoverviewandmeta-analysisofprospectivestudies.DiabetesResClinPract.2007;78:305–12.[7]BarrEL,ZimmetPZ,WelbornTA,etal.Riskofcardiovascularandallcausemortalityinindividualswithdiabetesmellitus,imPairedfastingplasmaglueose,andimpairedglueosetolerance:theAustralianDiabetes,obesity,andLifestyleStudy(AusDiab)[J].Circulation,2007,116(2):151-157.[8]邹荣莉,沈亚梅,邱英武,刘莉,高燕华.糖尿病前期患者大血管病变的超声研究[J].陕西医学杂志,2008,37(11):1493-1495.[9]MengLee,etal.Effectofpre-diabetesonfutureriskofstroke:meta-analysis[J].BMJ2012;344:356.[10]PhillipTuso,PrediabetesandLifestyleModification:TimetoPreventaPreventableDisease[J].PermJ2014Summer;18(3):88-93.[11]邓建华,加味六君子汤干预糖尿病前期的临床观[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(4):341.[12]李化萍,梁晓春等,中药益气生津活血胶囊对糖尿病前期患者转归影响的研究[J].北京中医药,2013,32(1):49-51.20 [13]DiabetesReductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication,TrialInvestigators,GersteinHC,eta1,Effectofrosiglitazoneonthefrequency.[14]DavidM,MayerB.ImpairedFastingGlucoseandImpairedGlucoseTolerance.DiabetesCare,2007,30:753-759.[15]方朝晖.中西医结合糖尿病学[M].北京:学苑出版社,2011:59-70.[16]吴红霞,季红,朱菊训等,系统糖尿病教育对2型糖尿病患者血糖水平的影响[J].中华护理教育,2009,6(1):37.[17]吴辽芳,周秋红等,我国糖尿病教育效果的Meta分析［J］．护理学杂志,2010,25(1):79-83.[18]肖新华.2007年ADA糖尿病前期共识与评议[J].实用糖尿病杂志,2007,4(4):3-4.[19]侯家玉,方泰惠.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社,2010:250-255.[20]HansenT,FaerchK,VaagA,etal.NaturalHistoryofInsulinSensitivityandInsulinSecretionintheProgressionFromNormalGlucoseTolerancetoImpairedFastingGlycemiaandImpairedGlucoseTolerance:TheInter99Study[J]．DiabetesCare,2009,32(3):439-444.[21]李光伟.糖尿病一级预防任重道远[J].中华内科杂志,2006,2:9-10.[22]方朝晖.糖尿病社区健康教育与管理[M].北京:科学出版社,2013:21-25.21 致谢在这篇论文完成之际，我由衷感谢我的导师陈文实副教授！感谢陈老师三年来对我学习、生活上的指导和帮助。他治学严谨，为人真诚宽厚，不但医德高尚，而且处事周到细致，对病人更是无微不至。陈老师对科研学术的执着、对工作的严谨、对糖尿病事业的热情无不深深的感染着我。在跟随陈老师学习的三年中，我获益的不仅仅是专业知识，还有做人处事、为医者的道理。得到陈老师指导的这段经历是我人生的宝贵财富，将使我终生受益。本课题从立题、研究设计与实施都是在导师的悉心指导下进行的，他为课题倾注了大量的心血。感谢糖尿病教育团队成员孙虹云老师、张翼老师、刘敏老师和社区的老师在课题设计和实施过程中给予指导和关心！感谢我研究生实习期间蚌埠市第三人民医院肾泌内科的各位老师给予的指导、帮助和关心！感谢蚌埠医学院研究生部的各位老师对我的培养和帮助！感谢蚌埠三院领导给予的关心和支持！感谢家人给予我的巨大支持和无私奉献,使我能够全身心投入学习和工作中！22 附录附录A英文缩写一览表缩写词英文中文DMDiabetesmellitus糖尿病IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟IGRImpairedGlucoseRegulation糖尿病前期IFGImpairedFastingGlucose空腹血糖受损IGTImpairedGlueoseTolerance糖耐量减低OGTTOralGlucoseToleranceTest口服葡萄糖耐量试验2hPG2-HourPlasmaGlucose糖负荷后2小时血糖BMIBodyMassIndex身体质量指数GIglycaemicindex食物血糖生成指数NGTNormalGlucoseTolerance糖耐量正常23 附录B个人简历教育背景：2012.9—2015.7蚌埠医学院内科学内分泌及代谢病方向硕士学位2007.9—2012.7蚌埠医学院临床医学学士学位科研经历：论文发表情况:1、张永井，陈文实等.糖尿病前期中西医临床研究进展[J].中医药临床杂志，2014，26(6):636-639.2、张永井，陈文实等.糖尿病教育对糖耐量异常人群临床意义[J].淮海医院，2015,33(1):1-2.参与科研情况:1、作为课题组成员参与导师课题《中药组合物在防治糖尿病并发颈动脉硬化斑块中的应用研究》获得蚌埠市科技进步奖三等奖2、作为课题组成员参与导师课题《益气活血汤治疗糖尿病颈动脉硬化不同类型斑块临床研究》，该项目获得安徽省卫生计生委立项资助3、作为课题组成员参与导师课题《系统健康教育对糖耐量减低者转归影响的研究》，该项目已完成科研鉴定4、作为课题组成员参与导师课题《规范胰岛素注射对糖尿病人血糖达标的影响》，该项目获得蚌埠医学院重点课题立项资助5、作为课题组成员参与导师课题《云技术对糖尿病患者综合达标影响的研究》申报书撰写，该项目获得蚌埠市科技局课题立项资助实习经历：2013.1—2015.6在蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院实习2010.12—2011.12在上海市浦东新区公利医院实习个人技能及证书：英语获国家六级证书计算机获得国家二级证书执业资格临床医师资格证书24 荣誉、奖项：2014年10月第一作者论文《糖尿病教育对糖耐量异常人群临床意义》获蚌埠市首届自然科学优秀论文二等奖2010年11月获2009—2010年度院“优秀学生奖学金”三等奖2009年11月获2008—2009年度暑期三下乡“先进实践个人”荣誉称号2009年11月获蚌埠医学院英语单项奖学金2009年11月获2008—2009年度院二等奖学金2008年11月获2007—2008年度院二等奖学金2008年11月获2007—2008年度院“三好学生”称号参与学术会议：国家级继续医学教育学习班：1、《中华医学会糖尿病分会教育管理研讨会暨2013国际糖尿病教育管理论坛》2、第七届《中西医结合防治代谢内分泌疾病新进展高级研讨班》3、第八届《全国糖尿病教育培训班》4、全国《内分泌代谢病继续教育提高班》5、第一届《复旦大学附属华山医院静安分院甲状腺疾病诊治新进展学习班》安徽省继续医学教育学习班：1、《甲状腺及相关疾病诊治进展学习班》2、第五届《中西医结合防治糖尿病周围神经病变新进展》25 附录C综述糖尿病前期中西医临床研究进展糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。中华医学会糖尿病分会2010年发布的中国DM患者患病率调查报告显示，20岁以上的成年人中[1]9.7%患糖尿病，更有15.5%处于糖尿病前期(ImpairedGlucoseRegulation,IGR)。我国已成为全球DM第一大国，DM的防控刻不容缓。IGR是介于正常糖耐量和DM之间的一种状态，是人体处于糖代谢紊乱的早期阶段，此阶段为可逆阶段，早期采取适当的干预措施，可阻止和延缓其转归为DM，降低DM的发病率和潜在的危害。因此对IGR患者进行积极有效的干预，意义重大。本文以近年来IGR研究为基础，系统介绍IGR的定义、危害及干预（健康教育、生活方式及中西医治疗）新进展，为防治IGR提供更好的理论指导。IGR的定义和诊断美国糖尿病协会和世界卫生组织诊断标准中，将空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose,IFG)或糖耐量减低(ImpairedGlueoseTolerance,IGT)称为糖调节[2]受损即IGR，两者可单独表现或合并出现。IFG和IGT是介于正常糖耐量与DM之间的一种糖代谢异常，是发展为糖尿病(DM)的早期阶段。2009年美国糖[3]尿病协会发布的糖尿病诊疗指南中IGR的诊断标准：IFG为空腹静脉血糖5.6～6.9mmol/L，IGT为糖负荷后2h血糖7.8～11.1mmol/L。2010版中国糖尿病[4]防治指南中：IFG是空腹静脉血糖6.1～7.0mmol/L，IGT为糖负荷后2h血糖7.8～11.1mmol/L。可见目前国内外对于IGR血糖诊断的临界点尚存争议。IGR的危害1与糖尿病的关系IGR作为正常糖耐量与DM之间的中间状态，几乎所有DM患者均经过此26 阶段。据统计每年约有2%-14%的IGT发展到DM，中国大庆地区IGT的DM年转化率为7.7%；北京首钢30-64岁人群中IGT的DM年转化率为8.95%，1999年宝钢进行的DM普查中656例IGR患IFG的DM年转化率为5.1%，IGT的DM年转化率为11.5%，IFG合并IGT的DM年转化率为为20.2%。上海平凉地区进行的DM转归调查显示正常糖耐量与糖调节受损的DM年转化率分别为[5]0.95%，4.17%。另据流行病学调查表明，成人中每5~10年有25%~48%的IGT、IFG患者发展成为DM。IGT在不干预治疗的情况下，平均每年有10%~[6]15%的自然转归发展成为探讨DM，有着与DM相同或相似的危害。以上资料表明IGR具有潜在的发展为DM的危险，其转归率远高于正常人。2心血管风险[7]陕西省人民医院超声科邹荣莉等通过超声检查IGR患者大血管的损害程度。该研究选择经临床诊断为IGT、IFG患者55例，并根据病变种类将其分为3组:IFG组20例，IGT组21例，IFG伴IGT组14例，同时选择健康人群30例作为对照。采用超声检查颈动脉、股动脉内膜-中层厚度及斑块情况，然后测定肱动脉内皮依赖性和非内皮依赖性舒张功能。结果显示IFG、IGT、IFG伴IGT组大动脉血管壁内中膜增大于正常组，以IFG伴IGT组最为明显。同时IFG、IGT、IFG伴IGT组也存在着不动程度的内皮舒张功能障碍，同样以IFG伴IGT组最为明显。说明在DM早期阶段即已存在动脉粥样斑块的形成以及内皮舒张功能受损，而且IFG合并IGT时会加重和加快动脉粥样斑块以及内皮舒张功能受损的形成。目前已公认，DM与IGT都是心血管疾病重要的危险因子。餐后高血糖已经被证明是DM患者发生心肌梗死的独立危险因子，另外IFG[8]和IGT都可以小幅度提高心血管疾病风险。因此，为了延缓病情的进一步发展和各种潜在的并发症，关键在于对IGR患者及早发现，并进行积极干预，促使其转为糖耐量正常状态。27 干预措施IGR的干预可以减少DM发病率及心血管疾病发生的危险性，因此为了改善患者的远期转归，对IGR的干预需从多方面着手，包括健康教育、生活方式干预、西医降糖药物及中医药干预。1健康教育糖尿病健康教育是指教给DM患者有关自我护理、控制急慢性并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式有效地控制DM的过程。因为DM是一种慢性疾病，全面有效地控制DM，需要病人自身具有一定的DM知识，在治疗过程中主动参与并积极配合。因此，对患者进行健康教育，指导他们进行自我管理是非常必要的。健康教育同样适用IGR患者，而且对于预防DM有更重要的意义。[9]汪池凤将84例IGR患者随机分为观察组和对照组，对照组给予常规指导，观察组在此基础上给予系统的糖尿病健康教育：定期组织讲座，培训DM相关知识，发放健康教育宣传材料，制定健康的饮食、运动计划，鼓励病友间沟通和交流。结果表明观察组健康教育后体重指数、血压、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白等指标均明显优于对照组。说明健康教育可增强IGR患者自我[10]保健意识，降低其发展为DM的转化率，改善其生活质量。吴文霞在对60岁以上的老年IGR患者进行为期3个月的社区健康教育研究时，亦得出了类似的结论。可见糖尿病教育在短期内即可改善IGR患者的血糖，从而改善其预后。只有当人们了解了有关DM健康知识，建立起防治理念和态度，才能更好运用各种治疗疾病的武器。在一般人群中IGR危害的知晓率却很低，通过开展健康教育，使IGR患者了解DM基本知识，自觉采用健康的行为方式，提高生活质量，改善远期转归。2生活方式干预对IGR患者的生活方式干预包括：对患者进行饮食指导，计算三大营养素的热量分配、调整膳食结构、制定合理的运动方案、增加运动量、控制体重和戒28 烟限酒等措施。其中饮食干预和运动干预是生活方式干预的主要方面。我国学者李光伟等组织的中国大庆DM预防20年研究，该研究从110660名参与者中筛选出577名IGT患者，随机将这577名患者分为对照组、饮食组、运动组、饮食+运动组，进行为期6年的强化生活方式干预。结果对照组、饮食组、运动组、饮食+运动组DM发病率分别为67.7%、43.8%、41.1%以及46.0%，与对照组相比，饮食组、运动组、饮食+运动组等强化干预组分别降低DM发生率33%、47%和38%，各组与对照组有显著差异。强化干预组与对照组相比，DM的发生率降低了51%。在其后为期20年对该研究参与者的随访研究中发现，干预组的DM累积发病率为80%，对照组累积发病率为93%，与对照组相比，20年后干预组仍可降低43%的发病率，证明干预停止后20年仍有效。大庆研究是世界上首次严格随机分组的DM预防试验，该实验证实生活方式干预能够[11]-[12]长期、有效、稳定的降低DM的发病率。其他的临床试验证实，即使仅对IGR患者进行饮食干预或是进行运动干预，[13]对其转归和预后依然是有效的。王飞燕等对IGR患者进行饮食干预研究，干预一年后发现饮食干预组的空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、体重指数、血压指[14]标均较对照组明显改善，差异具有统计学意义。王正珍等探究有氧运动对IGR人群胰岛素敏感性的影响，证实有氧运动可以有效降低IGR患者高血糖、改善胰岛素抵抗，对IGR转归具有重要的作用。因此，对IGR患者进行生活方式干预，倡导合理膳食、科学运动，有助于降低IGR人群DM的发生率，增加正常糖耐量的转归率。3西医药物治疗IGR患者，如果生活方式干预效果不佳，应考虑药物治疗。在IGR，多数患者B细胞分泌能力仍处代偿阶段，故干预药物剂量要小。临床治疗研究主要为双胍类（二甲双胍）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）和噻唑唍二酮类（罗格列酮）。29 3.1二甲双胍二甲双胍药理作用是通过抑制糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增[1][15]加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，可以使HbA1c下降1%-2%。俞兰观察二甲双胍干预肥胖者IFG合并IGT的效果，结果显示，与安慰剂组相比，二甲双胍治疗组DM的年发生率降低81.3%，正常糖耐量转归率增高5.3倍，孤立性IFG转归率增高6倍，孤立性IGT转归率增高2.6倍。该研究表明生活方式加二甲双胍干预肥胖的IGR患者可显著降低其向DM的转归率，提高转为正常[16]糖耐量的机率。张伟通过研究二甲双胍片治疗IGR患者的疗效及安全性，也得出了类似的结果：在非药物治疗的基础上增加一定剂量的二甲双胍片可显著降低IGR患者血糖水平，降低DM的发生率。其他研究还证实：二甲双胍可以降[17][18]低IGR患者血脂水平，并可以显著降低IGR患者血清C反应蛋白水平，[19]通过短期二甲双胍治疗还能改善IGR患者内皮细胞功能，降低炎症因子水平。3.2阿卡波糖阿卡波糖药理作用可抑制食物中淀粉、糊精和双糖的吸收需要的α-葡[1][20]萄糖苷酶，从而延迟碳水化合物在小肠的吸收，降低餐后血糖。刘红丹等在对阿卡波糖对糖耐量减低者早期干预的临床研究中，选择新诊断IGT患者100例，随机分为治疗组(应用阿卡波糖)和对照组，结果表明IGT患者早期应用阿卡波糖干预治疗后在减少DM发病危险的同时，还可以预防冠心病的发生、发展，[21]从而降低DM大血管并发症的发生率。刘雷等收集2000-2012年公开发表使用阿卡波糖治疗IGT的临床随机对照试验。采用RevMan5.1软件对符合条件的文献进行Meta分析，共检索出503篇有关阿卡波糖治疗IGT的文献，其中21篇文献符合纳入标准，包含2461例试验对象，治疗组1243例，对照组1218例。Meta分析结果显示阿卡波糖治疗IGT是有效的干预措施，能减少或延缓DM的发生。30 3.3罗格列酮罗格列酮是通过高选择性过氧化物酶体增值激活受体γ起作用，增加靶组织[1][22]对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。郭黎等将137例IFG患者随机分成单纯生活方式干预组(健康教育+饮食+运动，n=68)和综合强化方式干预组(罗格列酮钠+运动+饮食，n=69)，观察6个月后监测体重指数、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标，结果表明IFG患者在接受健康教育的基础上控制饮食、坚持运动，给予罗格列酮钠进行干预治疗是更有积极意义，差异具有显[23]著性。但考虑其易诱发心衰等不良反应，在临床上需慎重选用。3.4中医药物治疗IGR在中医属于“未病”阶段，与经典记载的“脾瘅”、“食郁”相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿化热及湿热伤阴的趋势。辨证时需结合现代医学的检验，结合患者的形体、舌、脉，口干、口苦、口淡与否，以及纳食、二便情况等。临床上根据IGR的病因病机，利用补益肝肾、调畅气[24][25]机、清热、燥湿、化痰、活血祛瘀等治法进行了大量的临床研究。徐宏娟等总结近5年中药干预IGR的临床研究发现中医药在降糖降脂以及降低DM发病率等方面均显示出一定的疗效，与西药比较疗效相当，且不良反应少、价格低廉。在纳入的28篇文献中，在用药上种类繁多，采用自拟方或本院制剂14篇，古方专方7篇，中成药6篇，单味药1篇。在治法上，包括清热益气滋阴法、疏肝健脾益肾法、活血化瘀通络法、消食化痰祛浊法。药味上，多用补气药(生黄芪、人参、山药等)，清热药(黄连、黄芩、葛根、金银花等)，滋阴药(生熟地黄、麦冬、女贞子等)，活血药(丹参、牡丹皮、三七等)，虫类药(地龙、僵蚕等)，消食药(焦三仙等)，淡渗利湿药(茯苓、薏苡仁等)以及祛痰药(瓜蒌、贝母等)。还有相关文献报道，除了内服中药，中医外治干预(针灸)IGR也起到了很好的疗效。康[36]卉等在社区站的15岁～75岁的居民中，筛查出IGR人群120例，随机分成干预组和对照组各60例，两组均进行基础治疗，干预组在基础治疗的基础31 上，加用毫针干预12周，研究结果提示中医体针干预IGR人群，具有改善糖尿[27]病危险因素、降低DM发病风险的作用。其他的外治如穴位埋线、灸法干预等均有一定的效果。中医药对IGR干预符合中医“治未病”的思想。DM的中医药治疗的优势不在于降糖、降脂方面，而在于对阴阳平衡的整体调节。治疗也是在整体观念的指导下通过辨证论治给药，有着整体调节、多靶点综合作用的优点，调理机体[28]的阴阳、气机的升降出入使机体恢复阴平阳秘的状态。因此，中药对IGR的干预治疗有很大的潜力。但到目前为止还缺少中医药干预IGR疗效和安全性的系统评价，缺少循证医学的支持，有必要进行这方面的研究。小结综上所述，近年来在随着DM发病率的不断增加，人们对IGR的临床研究也逐渐深入。在我国著名的大庆DM预防计划，向世人展示DM可以预防，其他研究也相继证实向患者开展糖尿病健康教育、强化生活方式干预以及降糖药物干预、中医药治疗都能在一定程度上减少IGR患者向DM的转归。但是健康教育开展较少，生活方式干预让很多患者难以长期接受，而服用降糖药物其不良反应及经济因素问题又让大家有所顾虑及中医药疗效慢让患者失去耐心，以上仍然是目前IGR临床研究存在的一些问题。但DM的可预防性提示我们在IGR干预上有所作为，通过早期干预来降低DM的发生率已成为越来越多人的共识，通过观察已有的研究成果以及新的研究的开展，可以看出，IGR干预研究的趋势是综合干预将越来越受到重视，多种干预方式的联合应用将会在今后的研究和临床实践中得以体现。参考文献[1]葛均波,徐永健.内科学[M].第8版,北京：人民卫生出版社，2013:733-752.[2]庄前玲,郭桂芳等.糖尿病前期的临床研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(08):832-834.32 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