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1、应用持续质量改进在控制非计划拔管中效果评价［摘要］目的分析ICU患者置管后非计划拔管(uE,unplanedextubation)发生的原因,探讨持续质量改进(cQI,continuousquali.tyimprovement)在控制UE中的效果,从而降低UE的发生率，提高护理质量。方法将2010年4月一2011年4月收治的患者为对照组，对照组采用常规护理;2011年5月一2012年5月收治的患者为实验组，实验组在实施常规护理的同时，实施CQI法；观察比较两组UE的发生情况。结果对照组经口气管插管UE的发生率为5.68%,中心静脉置管(CVC,cent
2、ralve.nOUSeatheter)UE的发生率为1.5%；实验组经口气管插管UE的发生率为0.45%,CVC之UE的发生率为0.9%o两组比较，在经口气管插管方面两组差异有统计学意义(P0.05,在年龄方面的比较t=0.461,P=0.654,P>0.05；两组CVC在性别方面比较x2=0.435,P=0.277,P>0.05,在年龄方面的比较t=1.475,p=0.171,P>0.05o由以上数据可知两组具有可比性，两年间科内护士人数及资历构成比无显著改变。1.2护理方法采用回顾性分析法。将2010年4月一2011年4月收治的患者为对照组，对照组
3、采用常规护理法;2011年5月一2012年5月收治的患者为实验组，实验组在实施常规护理的同时,实施CQI法；具体方法如下，常规护理法：①据病情采用口导管保护套或加压固定胶带固定经口气管插管；②遵医嘱用镇静剂；③烦躁患者使用约束带约束上肢：④向清醒患者解释各类导管作用及注意事项；⑤对每一例UE填写护理不良事件报告表，月底统一分析，上报护理部。CQI法：①执行上述常规护理法；②改进口导管固定方法；③严密观察使用镇静剂效果，Q2H镇静评分，主动护理，维持合适的镇静效果；④识别UE高危患者，必要时加用自行设计的防拔管手套；⑤对每一例UE,除填写护理不良事件报告
4、表，同时填写脱管调查表（内容包括：UE发生时患者神志、约束情况、有无镇静剂、Ramsy镇静评分、发生时间、班次等），3d内组织当事人及科质控组成员采用循证护理的方法查找问题、分析原因、制订整改措施，并跟进落实与考核。1.3统计方法采用SPSS13.0进行统计分析，采用x2检验观察比较两组UE的发生情况.2结果2.1UE导管类型及数量采用CQI后，UE的发生率与未采用CQI之前有差异，UE的发生率有所降低，且经口气管插管UE的发生率差异有统计学意义（P3.2分析原因质控小组据上述问题，采用循征护理的方法，查阅大量文献，认为UE发生与下述原因相关。3.2.
5、1患者舒适度的改变经口气管插管不易固定，长时间张口引起患者不适易导致患者自行拔管，张雯也报道舒适改变是发生气管插管UE的主要原因，占自行拔管的38.1%。1.2.2患者意识状态发生改变COPD患者置管时间较长，C02潴留易致意识模糊、烦燥，老年人在ICU环境中易发生ICU综合症导致烦燥、谑妄而发生UE。且由于患者夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸下降肺通气不足C02潴留易出现头痛、烦躁，而发生UE,该组病例中，夜间UE的发生率为44%o3.2.3镇静剂使用不恰当ICU镇静剂使用是一把双刃剑,有研究表明，长期使用镇静剂可致机械通气时间延长，但是镇静不充分也是U
6、E的重要原因；停镇静药物后脱机过程中患者不能耐受导致白行拔管，这类患者重新置管率低。因此,未及时撤机拔管也是UE的一个因素。3.2.4肢体约束不合理未合理评估约束需要及约束效果，导致患者自行拔管。方静等报道因四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8%-90.3%o3.2.5病情观察不够仔细未及时处理患者不适如剧烈恶心呕吐，使气道压力急剧改变，气囊移位致口插管自行滑脱。3.3落实质量改进措施质控小组针对上述情况制订相应护理措施。3.3.1病情观察根据表6每天对患者进行评估。将UE高危患者，每班评估并进行严密观察。3.3.2妥善固定各个管道采用
7、个性化固定，合作无烦躁者应用口导管保护套，避免牙垫对口腔的压迫，方便口腔护理使之更为彻底；烦躁不合作者，加牙垫以3M加压固定胶带(管道固定胶带)交叉固定于面颊。两种方法均外加寸带(70—80cm长)，缠绕口导管与牙垫，于一侧面颊部打结固定，防止滑脱。搬运患者前务必充分评估导管情况，先理顺各导管再搬动，完成搬动后将导管迅速归位。3.3.3合理的肢体约束该院在应用约束带约束上肢的基础上加用自主设计制作的防拔管手套起到了较好的效果。从表2可知实验组UE发生率较对照组低。3.3.4合理使用镇静剂床位护士每班与床位医生沟通，了解镇静剂使用目的及要求的镇静深度。严
8、格落实无脱机计划时要求Ramsy镇静评分为3—4分。停镇静剂脱机过程中向患者做好解释、沟通。严
