动物实验申请表.doc

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1、动物实验申请表（201704版）批准号：批准日期：终止日期：A.基本资料研究中心课题负责人课题名称申请目的□初次申请□复审原批准号：□修改原申请原批准号：B.本研究中所有动物实验操作人员姓名上岗证号手机号E-mail职责（实验设计、主要操作、辅助操作、动物管理等）C.研究目的/原理（简单描述研究的目的，及该研究对科学研究的贡献）：D.所获资助科研项目名称、来源、金额及项目摘要（涉及实验动物的部分需要注明）：11E.实验动物信息动物种类：□小鼠□大鼠□金黄地鼠动物品系品系背景基因名称制备方式品系来源及编号品系制备者（实验人员及实验室名称）保

2、种单位及联系信息相关基因及表达模式品系描述及应用领域使用数量（只）第一年：第二年：申请笼位数饲养区域实验开始时间实验结束时间动物来源：□本所动物中心采购□其他单位引进，单位名称：F.使用动物理由（应遵循3R原则）请说明使用实验动物的合理性：请说明选择该动物品种的充分理由：11请说明选择使用该动物数量的充分理由：G.动物繁育及保种方式是否需要扩大动物种群？□需要□不需要如果需要扩大动物种群，采用哪种繁殖方法？（以下方法为国标GB14923-2010内容，具体请见APP-002《实验动物的繁殖方法》）。□近交系方法□封闭群方法□杂交群方法是否

3、由专门实验人员负责动物繁育并建立繁殖系谱？□是□否使用的动物若有纯合子致死、不育或特殊遗传性疾病，请详细说明：动物保种方式：□精子冷冻（平台技术服务）□无需保种H.构建CRISPR/CAS9基因敲除小鼠□不需要□CRISPR/Cas9基因敲除□CRISPR/Cas9Floxed条件基因敲除打靶品系□C57BL/6J□其他：11I.有害（毒）物质的使用：否是使用物品的名称1.放射性同位素□□2.生物制品□□3.有毒的化学（药）品□□4.重组DNA□□5.病原微生物□□6.其他□□J.描述实验操作：□无□注射或接种（注明试剂、方法、剂量、部位

4、、体积和针次等）：□血标、器官收集（注明收集体积、部位、方法、时间等）：□其他操作：K.预计出现的实验现象:□无□腹水□肿瘤□行为障碍□其他：11L.手术操作程序（如有需要，填写本栏）：□无1.具体操作步骤：2.手术操作人及培训情况：3.手术执行地点：4.术后护理：5.是否在同一动物上进行多次手术：□否□是，具体说明：M.疼痛反应的级别以及预防与减轻11疼痛或紧迫反应的级别评价：□USDA-C类-极小的不适或紧迫（轻微或一过性）如注射（静脉、皮下、肌肉、腹腔），口服药物；完整的麻醉；安乐死。处理方式：不用镇痛。□USDA-D类-短时间的轻

5、微紧迫或疼痛（有疼痛，但能够解除）如麻醉中插管或植入导管；简单的外科手术；在全身麻醉下进行重大手术。处理方式：使用镇痛药及麻醉药。□USDA-E类-中等至严重程度的紧迫或不适（不能缓解的疼痛）如长时间的物理性保定；辐射性病痛；非安乐死的处死方法；烧烫伤或创伤性痛苦；造成接近疼痛阈值且无法以止痛剂解除的疼痛操作。处理方式：使用镇痛药和麻醉药；在环境、笼具、饮食方面的关怀。减轻疼痛的措施：□无1、麻醉剂、镇静剂、止痛剂名称：2、给药途径：3、给药剂量：4、给药频率：5、其他措施：N.是否存在特殊饲养要求：□无1.单笼饲养：□否□是（注明丰富动

6、物环境的方法）□磨牙棒□纸窝□筑巢棉片□其他：2.禁食、禁水：□否□是（注明时间长度）：113.特殊饲料、垫料、笼具，特殊照料：□否□是（具体说明）：4.特殊操作和仪器设备使用（如辐照，行为学实验等）：□否□是（具体说明）：5、备注：O.实验终结标准（如肿瘤的大小、体重降低的百分比、行为学的改变、中毒症状等以及何时执行实验动物安乐死的标准）：□1.动物无力摄食或饮水；□2.动物已经濒临死亡或者不能活动，或者给予刺激后没有反应；□3.动物有自残行为、姿势异常、呼吸困难等垂死临床表现；□4.下痢、流血、肛周污秽等长期异常状态且没有改善；□5.

7、体重减少了实验前体重的20%；□6.动物出现明显焦虑、烦躁不安或肿瘤重量超过了动物自身体重的10%，相当于25g小鼠的皮下肿瘤最大直径不能超过15mm，250g大鼠不能超过25mm；□7.当镇痛、镇静药品不能缓解动物的疼痛时。补充说明：11P.实验终结后，如何终止动物的生命?□CO2（推荐使用）□颈椎脱臼致死□麻醉过量致死（注明麻醉剂的名称、剂量和使用方法）：□麻醉后放血致死（注明麻醉剂的名称、剂量和使用方法）：Q.是否需要在动物实验中心安排病理学实验？□是□否常规病理学实验（HE染色）□是□否病理学观察分析□是□否病理分析报告□是□否特

8、殊染色□是□否具体染色类型：免疫标记实验□是□否具体标记类型：分子病理学实验□是□否具体技术要求：R.关于实验人员在发表研究成果时进行致谢的说明实验人员在动物中心完成科研工作、获取研究数据并据