2011-12月动物实验申请表

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1、新疆医科大学第一附属医院实验动物使用和管理(IACUC)准入申请表项目（课题）名称：Wnt信号通路在老龄缺血性心力衰竭中的作用及靶向干预研究申请单位：新疆医科大学第一附属医院冠心病实验室项目（课题）负责人：马依彤申请时间：2011年2月21日新疆医科大学第一附属医院实验动物管理和使用委员会制动物实验相关说明l申请动物实验时，请先填写「动物实验申请表」l初次送审实验动物申请表如未通过，请依评审委员意见更改修订之后，重新填写完整后再次提交。l书写文字内容请统一使用宋体，标题字体大小使用四号字，正文为小四号字。

2、l填写项目的空间可以根据填写内容多少来调整。但填写项目请勿自行增减。l动物实验申请表共需填写22项，请直接应用申请表的WORD格式填写。尽可能地填写完整，不需担心分页或版面等问题。l自领表之日起，一周内以电子版形式上交办公室等待审核。1．课题相关的文章和毕业论文必须注明动物实验平台是由新医大一附院医学研究中心实验动物科学研究部提供。2．实验中所需的动物、耗材、药品、动物饲养费用和服务费均由课题申请者承担，本部不承担任何实验费用，但可在本部预先领取实验相关常规物品，如麻醉药、常规实验器械、口罩、帽子、手套、

3、注射器等。3.实验中如需要我部工作人员配合（常规实验技术除外）,需交相应费用。4.实验项目（课题）如有变化，应提前一周与魏琴联系。5.实验所需特殊试剂或设备，请提前一周提出书面申请。动物实验申请表填表说明一、编号：请向IACUC索取后填写上，每一项目（课题）使用一个编号。二、项目（课题）名称：为项目（课题）负责人申请的项目（如国家自然科学基金的申请项目名称）。三、申请人：项目（课题）负责人即本项动物实验的研究主持人，联系方式请填写手机或小灵通号码，以便能联系到本人。四、单位：即申请人所在单位、科室或研究所

4、。五、负责进行动物实验的相关人员资料：请将所有参于本动物实验的相关人员，依据本项表格各栏简明扼要列出。若参与本实验之人员多于3人，请在本表末，自行增添表格列数。六、实验需求动物数量的必要性：请简述进行本研究时，应用动物的必要性，并根据实验设计，简述如何估算出动物的需求数量(参照参考文献及动物分组情况进行说明)。七、填写项目中若无附件可跳过不填，若有请详细填写。八、重大手术指侵入或暴露体腔的操作；或手术过程会导致物理或生理性机能的丧失而言，在同一只个体上施行复合重大手术是不鼓励的，以科学的论点来支持其必要性

5、且经IACUC同意。但若证明复合性重大手术有下列的论点则可以施行，是相关性的操作实验所必需，可减少对稀有动物的使用量；是临床研究所必需的，就可被执行。一经许可后委员会必须特别留意实验结果以确保动物福祉，光以费用多少来判定其是否该执行是不可被接受的理由。九、所有填写项目前‘□’，须在框内打钩。如‘√’。实验动物科学研究部(SLAR)动物实验申请表(AnimalUseProtocol)实验动物使用和管理委员会填写收件日期：核准日期：申请表编号：IACUC-兽医师：主审委员：1.项目（课题）基本信息：项目（课题

6、）名称(中文/英文)：Wnt信号通路在老龄缺血性心力衰竭中的作用及靶向干预研究RoleofWntsignalingpathywayandtagetingtherapyischemicheartfailureinagedmice项目负责人姓名：马依彤单位：新疆医科大学第一附属医院心脏中心办公室电话：4366169移动电话：13809936181职称：主任医师电子信箱：myt-xj@163.com课题负责人姓名：刘芬单位：新疆医科大学第一附属医院冠心病实验室办公室电话：4365381移动电话：13565823

7、375职称：助理实验员电子邮箱：fenliu82@gmail.com项目（课题）种类□√医学研究□教学训练（申请教学训练课程需填附件1）□药物及疫苗□健康食品□其它申请类别：□√新项目□延续项目（申请类别为延续项目者需填写附件2）课题来源、编号及具体金额：□国际合作□√国家级□自治区级/省部级□厅局级□院内□研究生课题□其它编号：81060025具体金额：25万元以往相关动物研究项目名称：1、“小动物心力衰竭模型建立及临床试验研究”2、缺血性心脏破裂年龄异质性的分子机制及NF-κB靶向干预研究实验期限：2

8、年预试验：自：2011年7月10日至：2011年8月15日正式试验：自：2011年10月20日至：2012年12月1日25实验动物科学研究部(SLAR)动物实验申请表(AnimalUseProtocol)1.进行动物实验的人员资料：姓名职称参与动物实验时间（月）培训证号传染病/过敏史联系方式签名刘芬住院医师10无135658233752.实验动物资料：品种品系年龄（月）性别预实验数量正式实验数量来源（附生产和使用许可证）C57