天津医科学院实验动物科学部动物实验福利伦理审查申请表-

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1、天津医科大学实验动物科学部动物实验福利伦理审查申请表-增补表（请至少在预计引进、订购或领用动物之前一周申请）此处供委员会使用计划调整编号批准日期终止日期本实验调整计划使用范围：•增加同一种类其他品系；•改变动物性别•动物数量改变不超过20%•改变或增加非存活性手术•增加样品采集次数和与此protocol相关的测试，前提是该方法在动物福利委员会已批准的范围内•改变麻醉剂和镇静剂，前提是该试剂在动物福利委员会已批准的范围内•改变安乐死的方法，前提是该方法在动物福利委员会已批准的范围内•改变项目的标题•增加或

2、减少实验人员一、原研究计划编号：项目标题：二、申请调整的具体内容：A.追加动物数量（不得超过原申请的20%）：动物种类：□大鼠□小鼠动物品系：性别：年龄：周体重：（克）拟使用动物数量：（只）计划饲养时限：（天）动物来源：□实验动物科学部统一采购□国内其他单位饲养繁殖单位（具体单位名称和生产许可证号）□国外引进（具体单位名称）其他需说明事项：B.实验设计的细部调整：C.添加或减少动物实验操作人员：姓名动物上岗证号手机号码E-mail在此申请中的职责2注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠

3、管理等列出每个人相对于职责，已有的实验经验和资格D.其它调整：实验室负责人（PI）签名：日期：三、校福利伦理委员会审阅意见：□批准□不批准□有条件批准。建议如下：天津医科大学实验动物福利伦理委员会主要负责人批准并签名：主要负责人：________________签名：________________日期：_________________注：1)为节省审批时间，请首先e-mail本申请书电子版至天津医科大学实验动物使用和管理委员会邮箱（yddwkxb@tmu.edu.cn）和PI本人。2）预定动物时请递

4、交一式一份纸质版给实验动物科学部。2