上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查.doc

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1、上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查ApplicationFormForWelfare&EthicalInspectioninAnimalExperimentationofShanghaiPudonghospital编号(No):2014-一、基本信息(BasicInformation)实验项目名称:TitleofResearchProject项目负责人姓名NameofApplicant职称/职务Professionaltitle电话/传真Telephone/FAX电子邮件E-mail单位名称Na

2、meofInstitute动物实验设施名称NameofAnimalfacility许可证编号No.ofLicense动物实验设施地点AddressofAnimalFacility实验周期ExperimentalPeriodsFrom:mmddyyyyTOmmddyyyy二、进行动物实验的人员资料(InformationofPersonnelresponsibleforanimalcare&use)：姓名Name性别Gender职称/职务Professionaltitle岗位证书编号No.ofCertifi

3、cation动物实验经验ExperienceofAnimalExperiment□有Experienced□需要带教UnderthesupervisionofotherExperiencedpersonnel□有Experienced□需要带教UnderthesupervisionofotherExperiencedpersonnel三、实验动物信息(LaboratoryAnimalsInformation)动物品种/品系AnimalSpecies年龄/体重Age/Weight数量(Quantity)供应

4、单位及许可证编号Supplier♀♂1.2.四、动物饲养（AnimalBreeding）□由动物中心专人负责(Chargingbyspecialpersonintheanimalcenter)；□由实验室人员负责，负责人姓名(Chargingbylabstaff,nameofprinciple)：五、简述下列实验步骤(Describethefollowingexperimentstepinbrief)：(1)使用麻醉药品名称及麻醉方式(NameandMethodsofAnaesthesia)：注：使用超过

5、一种实验动物时，须分别填报每种动物所使用之药品剂量(Intheoccasionthatmorethanonesortofanimalisneeded,Pleasefillouttheleechdomdosagethateachsortanimalisused.)。无须麻醉原因(ThereasonofnoAnaesthesia)：(2)若动物需长时间保定超过四小时，请说明所用器械与方法(Ifanimalshouldbeimplementedrestraintformorethan4hours,Pleased

6、escribetheMethodsofrestraint)：六、请说明实验结束后动物的处置方式(Pleaseexplainthedisposalmethodsofanimalafterexperiment)：(1)实验后动物疼痛处理及照顾办法(Thetendancemethodsforanimalafterexperiment)：(2)安乐死的方法(Methodsofeuthanasia)：(3)尸体处理办法(Disposalofcarcase)：□委托动物中心处理(Consignittoanimalce

7、nter)□其它:(Others)本人保证以上所填数据完全属实(Iassurethattheabovedataistrue.)项目负责人签字(SignatureofApplicant)：填报日期（Date）月(MM)日(DD)年（YYYY）审查结果(resultofInspection)□通过Approve□修正通过ApproveintermsofModification□不通过Disapprove实验动物福利伦理审查委员会主席（或授权人）签章LaboratoryAnimalWelfare&EthicsC

8、ommitteeChairman’sSignature：实验动物福利伦理审查委员会签章LaboratoryAnimalWelfare&EthicsCommitteeSignature：日期(Date)：月(MM)日(DD)年（YYYY）