动物实验伦理审查申请表.doc

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1、InstitutionalAnimalCareandUseCommittee（IACUC）SunYat-SenUniversity动物实验伦理审查同意书AffidavitofApprovalofAnimalEthicalandWelfare编号ApprovalNo.IACUC-本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。方案的相关信息如下：TheanimaluseprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbytheAnimalEthicalandWelfare

2、Committee（AEWC）.课题名称ProtocolTitle申请人Applicant职称/学位Title/Degree邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator(PI)职称/学位Title/Degree邮箱Email院系(部门)Department申请日期Applicationdate动物种系SpeciesorStrains动物数量Quantity计划执行时间PeriodofProtocol实验动物使用许可证NumberofAnimalusepermitSYXK（粤）：审查意见Resultsofinspection□符合动物福利伦理要求，可以进行实

3、验Agree□调整方案后，可以进行实验Agreeaftermodify兽医师ChiefVeterinaryOfficer日期Date中山大学实验动物伦理委员会AnimalEthicalandWelfareCommitteeofSYSU主席(Chairman)：日期(Date)：地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006Add:GuangzhouHigherEducationMegaCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou,China,510006中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会实验动物使用和伦理审查申请表编

4、号No.IACUC-申请日期Date年月日课题名称ProtocolTitle项目来源FundSource拟实验时间PeriodofProtocol动物种系SpeciesorStrains动物数量Quantity只申请人姓名Applicant职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门)Department邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门)Department邮箱Email注:以上内容需双语填写。课题执行人职称/学位动物实验资格证书编号电话邮箱地址:中国广州大学城外环东路132号邮编

5、：510006中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：拟使用的动物信息来源þ中山大学实验动物中心□其它（具体说明）质量合格证：þ有□无品种/品系：等级：□普通□清洁þSPF□无菌数量：♀只，♂只体重：（Kg/g）月龄：M拟用饲养设施地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区）□其它：设施名称许可证号设施：□屏障设施□普通设施□其

6、他（请填写具体设施类型）_______________地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会拟开展动物实验信息1主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：主要观察指标：预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准？如何处死动物？地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实

7、验动物伦理委员会拟开展动物实验信息2实验动物尸体处理：□临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□其他处理方式（请阐述原因及理由）：减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否□是，请说明原因和理由：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断是否审批的事项等）：