福建医科大学实验动物福利伦理审查申请书

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1、实验动物福利伦理审查申请书受理编号（由受理部门填写）：申请日期：年月日项目名称：动物实验项目名称：项目经费来源:实验目的和内容概述：项目负责人:单位:职称:　动物实验岗位证书编号:　项目执行人1:单位:职称:动物实验岗位证书编号:　项目执行人2:单位:职称:　动物实验岗位证书编号:　项目执行人3:单位:职称:　动物实验岗位证书编号:　动物实验场所（实验动物使用许可证号）:拟实验时间:年月日至年月日此前申请审查的项目名称和审查批准号，如与本次申请审查的项目重复或类同，请说明。本项目是否与已通过审查的

2、项目相关联？如果有，请填写具体的项目名称与审批号：使用动物情况来源：实验动物生产许可证编号：品种品系：等级：数量：只（♀只；♂只）规格：拟进驻日期：年月日拟结束日期：年月日动物实验情况（要求写出使用实验动物必要性，实验操作和观察步骤、饲养管理、实验终结标准，实验中可能遇到的动物福利伦理问题，注明减少动物痛苦伤害措施的详细程序和方法，可附页）声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。声明人签（章）：年月日填表说明：1.申请书一式

3、两份打印填写。2.项目负责人及执行人均需在声明人签字栏签字。3.需随申请书递交动物实验伦理审查表（包括电子文档及书面资料）。4.电子版发送实验动物伦理邮箱：sydwll@mail.fjmu.edu.cn。