动物实验伦理审查申请书

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1、重庆医科大学生物医学伦理委员会动物实验伦理审查申请书申请日期：年月日课题名称：申请人姓名：技术职称：岗位证书编号：课题负责人：技术职称：联系电话：申请人邮箱：课题负责人邮箱：申请者科室：负责人：合作研究单位：负责人：合作单位联系电话：传真：拟进动物情况动物来源：重庆医科大学实验动物中心品种品系：等级：规格：数量：只(♀只；♂只)申购日期：年月日进驻日期：年月日结束日期：年月日研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□研究生课题□其他：拟研究时间：年月日至年月日请求审查类型：□新申请项目□修订后项目□延

2、续审查课题递交审查资料：□实验方案□实验动物设施使用证明□其他资料实验要点，包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等审查依据1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标，来优化实验方案、善待动物。动物处死方法应符合国际惯例（深度麻醉加高浓度二氧化碳

3、窒息后处死）4.保证动物权利措施是否落实申报科室意见：科室负责人签字：年月日说明：1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室实验动物设施使用证明TheCertificationofUsingthehousingfacilityofLaboratoryAnimal使用单位(Nameoforganization)：实验名称(Nameofexperiment)：使用者签名(Signatureofuser)：使用动物情况(Situati

4、onofusinglaboratoryanimal)来源(Source)：重庆医科大学实验动物中心质量合格证编号(Numberofqualitativequalification)：品种品系(Speciesorstrain)：等级(Grade)：数量(Quantity)：只(♀只；♂只)规格(Specifications)：进驻日期(Enteringdate)：年月日结束日期(Endingdate)：年月日饲养设施条件(Conditionofthehousingfacilities)屏障设施(barrie

5、rhousingfacility)□本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2010）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《重庆市实验动物管理办法》（渝府令195号）等法规的要求(Thishousingfacilityisabarrierhousingfacility,andithasinkeepingwithnationalstandard《LaboratoryAnimal—RequirementsofEnvironmentandHousingFa

6、cilities》(GB14925—2010).Thecareoflaboratoryanimalandtheanimalexperimentaloperationhaveconformingto《ChongqingManagementApproachofLaboratoryAnimal》(chongqinggovernmentorderNO.195),etal)。普通设施(Ordinaryhousingfacility)□本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物环境及设施》（GB14925-2010）

7、对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《重庆市实验动物管理办法》（渝府令195号）等法规的要求(Thishousingfacilityisanordinaryhousingfacility,andithasinkeepingwithnationalstandard《LaboratoryAnimal—RequirementsofEnvironmentandHousingFacilities》(GB14925—2010).Thecareoflaboratoryanimalandthean

8、imalexperimentaloperationhaveconformingto《ChongqingManagementApproachofLaboratoryAnimal》(chongqinggovernmentorderNO.195),etal)。设施使用许可(Permitofthefacility)许可证编号(Numberofpermit)：SYXK(渝)2017-0023有效期(Termofvalidity)：自20