实验动物使用许可证年检申请表.doc

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1、实验动物使用许可证年检申请表()年度填报单位(公章):填报日期:重庆市实验动物管理委员会办公室单位名称许可证编号设施地点适用范围法定代表人联系人电话电子信箱从业人员情况继续教育培训考核日期培训考核内容参加人数体检设施运行情况是否运行(选项后划√)是()否()开始运行时间本年度运行时数(天)若运行不正常,请说明原因。注:1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致,如有变化,须同时办理变更手续。2、每一个“许可证”,应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时,可另加附页。使用单位情况

2、动物使用情况使用动物名称级别动物来源使用量(只/年)购买动物时,是否索取重庆市实验动物质量合格证明(选项后划√)是()否()根据课题需求()饲料使用情况使用饲料名称级别饲料来源使用量(T/年)购买饲料时,是否索取重庆市实验动物质量合格证明(选项后划√)是()否()根据课题需求()动物尸体处理情况申请单位意见主管领导签字:年月日年检结论单位公章年月日

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