内科学讲义(28)_设计

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1、第八单元　神经系统疾病神经系统疾病　　脑梗死　　病因　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断　　治疗　　病因　　脑梗死又称为缺血性脑卒中，是各种原因导致脑动脉血流中断，相应脑组织发生缺血性坏死，从而出现相应神经功能缺失的一组急性脑血管病。　　动脉血栓性脑梗死：是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是脑动脉粥样硬化。　　脑栓塞：最常见的病因是心源性脑栓塞。　　腔隙性梗死：发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20%，其直径常＜1.5cm。

2、　　临床表现　　一般表现　　动脉血栓性脑梗死：常在安静或睡眠中发病，起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰。　　脑栓塞：可在数秒钟达高峰，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。　　腔隙性梗死：往往不引起症状。　　常见脑动脉闭塞的表现　　颈内动脉闭塞综合征：可有视力减退或失明、一过性黑矇、Horner综合征；病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。　　大脑中动脉：出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。　　大脑前动脉：病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫

3、；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。　　大脑后动脉：对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。　　椎-基底动脉：可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。　　小脑后下动脉或椎动脉　　延髓背外侧综合征：突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛，温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Horner征；对侧躯干痛温觉丧失；　　中脑腹侧综合征：病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；　　脑桥腹外侧综合征：病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫；　　闭锁综合征：意识清楚，四肢瘫痪，不

4、能说话和吞咽。　　小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调。　　腔隙综合征　　纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；　　纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和（或）感觉异常为主要表现；　　感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；　　共济失调性偏瘫可有同侧共济失调-脚轻瘫综合征或构音障碍-手笨拙综合征。　　临床分型　　完全性卒中：神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内（＜6小时）达到高峰。　　进展性卒中：神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。　　可

5、逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。　　实验室检查及其他检查　　CT：急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见闭塞血管低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。　　磁共振（MRI）：早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。　　　　诊断　　诊断要点　　有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史；　　常有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，表现为发作性半身乏力、麻木、自主运动功能丧失或眩晕伴共济失调，持续数分钟至数

6、小时，一般不超过24小时，可完全恢复；　　突然起病，出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上；神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释；意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征；　　脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。　　治疗　　一般治疗。　　溶栓治疗：常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。　　降纤治疗：脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶。　　抗凝治疗：常用低分子肝素每天1～2次皮下注射。　　抗血小板聚集药物：常用阿司匹林、氯吡格雷等。　　神

7、经保护剂：常用胞二磷胆碱等。　　减轻脑的缺血性损伤：亚低温（32℃～35℃）对脑缺血有保护作用，常用药物为尼莫地平。　　恢复期治疗：早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等。　　脑出血　　病因　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断　　治疗　　病因　　高血压--最常见病因　　脑动脉粥样硬化　　血液病（白血病再障血小板减少性紫癜　　血友病红细胞增多症镰状细胞病）　　动脉瘤动静脉畸形脑动脉炎　　脑肿瘤抗凝及溶栓治疗　　临床表现　　高血压性脑出血常发生于50岁以上,男性略多　　活动激动时发病,多无预兆　　剧烈头痛呕吐

8、血压明显升高　　临床症状数分钟至数小时达高峰　　症状体征因出血部位及出血量而异　　轻偏瘫是基底节丘脑内