内科学讲义(11)_设计

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1、第九单元　常见急危重症　　常见急危重症　　心脏骤停与心脏性猝死　　概念　　病因　　诊断　　心肺复苏　　概念　　心脏骤停（SCA）是指心脏机械活动突然停止，射血功能骤丧失，是临床最危急的情况之一。　　心脏性猝死是指因各种心脏原因引起急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的无法预测的死亡。　　病因　　冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。　　既往有原发性室颤或室扑史，无脉性持续性室速史，频发性与复杂性室性快速心律失常史，左室射血分数低于30%或有明显心力衰竭，有QT间期延长伴晕厥史，心肌梗死后期的室性早搏等均是猝死的危险因素。　　诊断　　心脏

2、性猝死的临床过程　　前驱期：心绞痛发作，胸闷、心悸加重，易于疲劳等。在心电监护下，如发现频发、多源、成对出现的室早或室早R-on-T，短阵室速，心室率低于50次/分，QT间期显著延长等，均可是心脏骤停的先兆，但心脏骤停也可无前驱期表现。　　终末事件期：可出现心率明显改变、室性心动过速。在无心电监护下发现低心排血量状态，长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，头晕，黑矇，突然抽搐等。　　心脏骤停：依次出现心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，突然出现意识丧失（心脏骤停后10秒内）或伴短暂抽搐（心脏骤停后15秒）；断续出现叹息样的无效呼

3、吸，随后呼吸停止（心脏骤停20～30秒），皮肤发绀。心脏骤停30秒后出现昏迷；心脏骤停后30～60秒出现瞳孔散大、固定。　　生物学死亡：大部分患者在4～6分钟开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟发生生物学死亡。　　心脏骤停的判断　　主要依据　　突然意识丧失；　　心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；　　心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直线或偶有P波）。　　在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。　　次要

4、依据　　双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；　　自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；　　口唇、甲床等末梢部位出现发绀。　　心肺复苏　　初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulation），简称为ABC。　　畅通气道：仰头举颏法及仰头抬颈法。　　人工呼吸　　气管内插管：是建立人工通气的最好方法。　　口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续1秒以上，通气的频率为每分钟8～10次，开始应先连续吹气2次。　　其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等　　胸外心脏按压：按压间断时间

5、不超过5秒，将A-B-C改变为C-A-B。　　胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气2口。　　胸骨下陷≥5cm然后放松。　　胸外按压频率：至少100次/分　　胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30∶2。　　进行5个周期的CPR　　除颤：宜尽早除颤。在室颤发生3分钟内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在BLS2分钟后即行除颤。　　院外除颤：强调自动体外除颤器（AED）的使用。　　院内除颤：首选非同步直流电击除颤。　　将两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。成年人一般　　300～360J。　　暂时不能立即除颤

6、者，可进行心前区捶击　　（1～2次）。　　电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。　　高级心肺复苏：在BLS的基础上进行复律、建立人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。　　心室颤动的处理　　电击除颤：电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击；　　心肺复苏　　室颤/室速持续复发者，继续CPR，气管插管，开放静脉通道；可药物治疗，如利多卡因或胺碘酮。每次用药30～60秒后除颤，除颤能量不超过360J；　　肾上腺素使用；　　电击除颤最

7、大到360J（可重复1次）；　　无脉性电活动/心室停搏的处理：立即进行CPR2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。　　有效心脏复苏指征为：　　患者皮肤色泽改善；　　瞳孔回缩；　　出现自主呼吸；　　意识恢复。　　复苏药物　　肾上腺素：首选药物；　　胺碘酮：用于难治性室颤和室速；　　异丙肾上腺素：仅适用于缓慢性心律失常；　　碳酸氢钠：用于电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止＞2分钟者。　　给药途径：首选从上肢静脉、颈内静脉穿

8、刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射。　　心脏搏动恢复后处理　　维持有效循环：　　多巴胺、多巴酚丁胺、