年慢性病工作计划

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1、XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观年慢性病工作计划　　篇一：XX慢性病管理工作计划　　两区凤合卫生院XX年　　慢性病管理工作计划　　一、工作目标　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群　　实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，　　对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿　　病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进　　行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性　　病患者管理率达30%以上，控制率达60

2、%以上。　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对糖尿病和高血　　压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制　　度，由领导分管此项工作，责任落实到人。按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方　　式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊　　率和早治率。　　3、加强社

3、区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、　　糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我　　管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个　　体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个　　体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病　　管理模式和机制。　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专　　题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知　　识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就

4、业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系　　统。　　二、建档工作目标　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到　　40%；　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、　　治疗记录及健康教育记录。　　三、实施计划　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者　　开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。　　１、高血

5、压、糖尿病的检出　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的　　诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式　　发现高血压、糖尿病患者。　　２、高血压、糖尿病患者的登记按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。　　３、高血压患者的随访管理和转诊　　对检出的高血压患者收

6、集详细的病史，进行必要的体格检查和　　实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临　　床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理　　卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当　　患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转　　诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、　　随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管　　理的技术支持。　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民

7、素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行　　药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时　　转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治　　疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者