慢性病工作计划写

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1、慢性病工作计划写　　　　一、工作目标　　　　1、建立慢病基础信息系统利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作制定慢病网络直报工作制度由领导分管此项工作责任落实到人慢性病工作计划疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导并写出简报　　　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式早期发现高血压、糖尿病患者提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率　　　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生　　　　4、以社区卫生服务中心（站）为基础

2、从群体防治着眼个体防治入手探索建立**区疾控中心管理、评价综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制工作计划《慢性病工作计划》　　　　5、加强健康教育和健康促进定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识控制各种危险因素提高人群的健康意识　　　　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统　　　　二、建档工作目标　　　　1、建立社区居民健康档案社区服务人口基线调查率大于40%；　　　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案应有随访记录、治疗记录及健康教育记录　　　　三、高血压工作目标　　

3、　　1、发现并至少登记高血压患者100名；　　　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理其血压控制率≥60%；　　　　3、发现并至少登记高危人群20名；　　　　4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；　　　　5、对高危人群的干预有记录及效果评价；　　　　6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；　　　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%　　　　四、糖尿病工作目标　　　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；　　　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理血糖控制率到60%；　　　　3、发现并登记高危人群10名每年至少测1次血糖的比例达40%；　　　　4、高危人群防治

4、知识知晓率达60%；　　　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价　　　　五、实施计划　　　　建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制　　　　（一）、利用现有的网络直报系统对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报建立慢性病报告工作制度责任落实到人　　　　（二）、高血压、糖尿病的管理　　　　１、高血压、糖尿病的检出　　　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者　　　　２、高血压、糖尿病患者的登

5、记　　　　将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库进行微机化管理