药历——急性胰腺炎

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1、教学药历首页建立日期：2011-7-19建立人：****姓名********性别男出生日期1952-2-1住院号****住院时间：2011-7-1902：30出院时间：2011-7-2609：00籍贯：********民族：汉工作单位：********身高(cm)162体重(kg)50体重指数19.05血型：AB型血压（mmHg）110/64不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好既往病史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史既往用药史：不详家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.急性胰腺炎

2、；2.肝硬化；出院诊断：1.急性胰腺炎、轻型2.肝炎后肝炎后；3.胆囊结石第11页共11页患者基本情况：患者****，女，50岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-1902：30入院。目前诊断：1.腹痛待诊，其原因考虑：①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。②消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，须行胃镜进一步明确。③腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明确。2.肝硬化：既往诊断。处理：禁食，给予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅助检查。临床诊断要点：1.患者上腹痛；2.生化检查：血淀粉酶600u/l血脂肪酶446.7u/l3

3、.既往诊断治疗原则：1.一般治疗原则：禁食注意休息2.抑酸；3.抗感染4.补液5.改善微循环长期用药单：Ivgtt40gtt/分bid7.2008：00-7.2609：000.9%NS100ml泮托拉唑80mgIvgtt40gtt/分qd5%GS250ml第11页共11页左氧氟沙星0.4奥硝唑0.5givgttbidIvgtt40gtt/分qd5%GNS500ml10%氯化钾10mlIvgtt40gtt/分qd5%GS500ml10%氯化钾10mlIvgtt40gtt/分qd5%GS500ml10%氯化钾10mlIvgtt40gtt/分qd5%GS500ml水溶性维生素0.5gIvgtt4

4、0gtt/分qd7.2115：00-7.2609：00柴芍承气汤100mltid丹参注射液250mlIvgtt40gtt/分qd5%GS250ml维生素K140mg临时用药单：Ivgtt40gtt/分st（7.1903：00）0.9%NS100ml兰索拉唑30mg（7.1903：30）Ivgtt40gtt/分st5%GS250ml左氧氟沙星0.4Ivgtt40gtt/分st（7.1911：00）0.9%NS100ml兰索拉唑30mg第11页共11页辅辅助检查：1.2011-7-19血常规：检查项目检查结果正常值WBC9.324.0-10.0*10^9/LNEU6.74↑3.0-5.80*1

5、0^9/LNEU-R0.723↑0.48-0.70RBC4．2210^12∕LHGB130g/lPLT56↓100-300/L2.7月19日生化：检查项目检查结果正常值AST53↑0-40IU/LALT250-40IU/LT-Bil27.8↑3.4—20.5Umol/LD-Bil13.1↑0—6Umol/LBUN4.81.82—8.20mmol/LCR77.345-104umol/LAMY532↑0-220U/LK3.683.5—5.5mmol/LLPS409.5↑5—51U/L3.2011-7-19凝血Ⅲ：PT18.0秒，PTR1.343，TT19.30秒，余正常。4.2011-7-19

6、肿瘤标志物：CA19-945.73U/ml；其余未见明显异常。5.2011-7-19乙肝标志物：HbsAg：225（+），HbcAb:3.075(+)，HbeAb:0.315(+)；HbsAb，HbeAg阴性。6.2011-7-19肌钙蛋白Ⅰ：0.016ng/ml正常。7.2011-7-19CT：胰腺显示丰满，不除外水肿重型胰腺炎。肝周少量积液。双肾多发囊肿。第11页共11页8.2011-7-20B超：肝回声粗大不均质；胰腺回声减低；胆囊泥沙样结石。9.2011-7-21心电图：正常心电图。10.2011-7-21尿常规：未见明显异常。11.2011-7-21大便常规：未见明显异常。12.

7、2011-7-22胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。药物治疗日志2011-8-11首次病程记录患者，李文金，男，59岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-1902：30入院。其病史特点如下：1.中年男性；2.起病急，病程短；3.主要症状：以上腹痛为主。入院1+天前患者无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，无转移及放射痛，伴呕吐胃内容物2次，无呕吐咖啡色液体及腹泻，便血，无腹胀，肛门停止排气排便，于院外治疗好转，为进一步来我院