药历急性肾盂肾炎

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1、实用教学药历首页建立日期：年月日建立人：姓名性别女出生日期住院号住院时间2016年3月11日出院时间2016年3月18日籍贯辽宁省民族汉族工作单位退休家庭电话手机13998390091联系地址身高(cm)160体重(kg)58体重指数22,6血型未查血压mmHg136/79mmHg体表面积1.638不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。主诉和现病史：1.主诉：因反复尿急、尿痛1个月，加重1天为主诉入院。2.现病史：患者1月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无肉眼血尿，无腰痛，自行服用三金片3片、3/日连用3天，尿路刺激症状消失、停药。1周前患者受凉后再

2、次出现腰痛，伴尿频、尿急、尿痛，尿色深黄，自服左氧氟沙星片抗感染治疗后，上述症状消失，今晨自觉尿痛症状加重，排尿呈浓茶水样，为进一步诊治来我院。门诊化验尿检蛋白-、潜血2+、白细胞92.4/HP、红细胞10.8/HP。以急性肾盂肾炎收入院。发病来患者无头晕、头痛，无咳嗽、咯痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，大便规律。3.常规检查（查体）文档实用：体温：36℃；脉搏：80次/分；血压：136/79mmHg。体重:58kg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结

3、膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软，未见颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，全腹无压痛以及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，膀胱区压痛（+），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。4.辅助检查：血白细胞5.2×10^9/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.5×10^12/L、血红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163×10^9/L。彩超检查示：右肾实质局部钙化膀胱，残余尿量约46ml。既往史：高血压病史30余年

4、，血压最高达180/110mmHg，现服用罗布麻片降压（具体用法不详），血压控制在140-150/70-80mmHg之间。2型糖尿病病史10余年，间断服用蜂胶，未使用胰岛素等降糖药物，未监测血糖。2012年因出现行走不稳，在我院神经内科以脑梗塞入院，经治疗后未遗留后遗症，现服用阿司匹林、银杏叶胶囊治疗，脑梗塞平稳。2015年因双眼白内障行手术治疗。否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物过敏史，无输血史，预防接种随当地进行。既往用药史：1月前服用三金片3片、3/日连用3天；1周前服左氧氟沙星片；现服用罗布麻片降压（具体用法不详）；间断服用蜂胶；现服用阿司匹林、银杏叶胶囊；文档实

5、用家族史：家族中无传染病及遗传病史。个人史：生于沈阳市大东区，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。婚姻史：结婚50余年，配偶健在。月经及生育史：4～6天/20～30天/13岁/50岁，孕4，产4。过敏史：否认食物过敏史，头孢哌酮钠他唑巴坦过敏。药物不良反应及处置史：无不良反应辅助检查：3月11日入院后化验：白细胞5.2×10^9/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.5×10^12/L、血红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163×10^9/L。血浆纤维蛋白原3.49g/L。总蛋白69.2g/L、白蛋白4

6、0g/L、球蛋白29.2g/L、血清碳酸氢盐测定28.3mmol/L、葡萄糖7.31mmol/L、尿素8.7mmol/L、肌酐75μmol/L、尿酸195.5μmol/L、甘油三酯2.87mmol/L、钙2.26mmol/L、磷1.02mmol/L、钾3.89mmol/L、氯107mmol/L、血清胱抑素C测定1.03mg/L。文档实用3月11日超声：右肾实质局部钙化膀胱残余尿量，请结合临床右肾10.3cm×5.3cm×5.2cm，实质厚1.5cm，左肾10.0cm×4.5cm×4.2cm，实质厚1.3cm，双肾集合系统光点集中，肾血流显示良好，右肾实质内可见散在点状强回声，后无声影。双侧

7、输尿管未见明显扩张。膀胱充盈良好，囊内未见明显异常。嘱患者尽力排尿后膀胱大小约7.2cm×3.3cm×3.9cm，残余尿量约46ml。3月17日超声：残余尿量约38ml，请结合临床嘱患者尽力排尿后膀胱大小约5.6cm×4.1cm×3.4cm，残余尿量约38ml。入院诊断：1.急性肾盂肾炎2.高血压3级（很高危）3.2型糖尿病4.脑梗塞出院诊断：1.急性肾盂肾炎2.高血压3级（很高危）3.2型糖尿病4.脑梗塞5.阴道炎文档