正文描述:《药历 急性肾盂肾炎》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、教学药历首页建立日期:年月日建立人:姓名性别女出生日期住院号住院时间2016年3月11日出院时间2016年3月18日籍贯辽宁省民族汉族工作单位退休家庭电话手机13998390091联系地址身高(cm)160体重(kg)58体重指数22,6血型未查血压mmHg136/79mmHg体表面积1.638不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史。主诉和现病史:1.主诉:因反复尿急、尿痛1个月,加重1天为主诉入院。2.现病史:患者1月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,无发热、寒战,无肉眼血尿,无腰痛,自行服用三金片3片、3/日连用3天,尿路刺激症状消失
2、、停药。1周前患者受凉后再次出现腰痛,伴尿频、尿急、尿痛,尿色深黄,自服左氧氟沙星片抗感染治疗后,上述症状消失,今晨自觉尿痛症状加重,排尿呈浓茶水样,为进一步诊治来我院。门诊化验尿检蛋白-、潜血2+、白细胞92.4/HP、红细胞10.8/HP。以急性肾盂肾炎收入院。发病来患者无头晕、头痛,无咳嗽、咯痰,无胸闷、气短,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,精神状态欠佳,饮食尚可,睡眠差,大便规律。3.常规检查(查体):体温:36℃;脉搏:80次/分;血压:136/79mmHg。体重:58kg。发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、
3、皮疹,淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无发绀。颈软,未见颈静脉怒张。胸廓对称无畸形,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音正常,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软,全腹无压痛以及反跳痛,肝脾未触及,双肾区无叩击痛,膀胱区压痛(+),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。4.辅助检查:血白细胞5.2×10^9/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.5×10^12/L、血红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163×10^9/L。彩
4、超检查示:右肾实质局部钙化膀胱,残余尿量约46ml。10既往史:高血压病史30余年,血压最高达180/110mmHg,现服用罗布麻片降压(具体用法不详),血压控制在140-150/70-80mmHg之间。2型糖尿病病史10余年,间断服用蜂胶,未使用胰岛素等降糖药物,未监测血糖。2012年因出现行走不稳,在我院神经内科以脑梗塞入院,经治疗后未遗留后遗症,现服用阿司匹林、银杏叶胶囊治疗,脑梗塞平稳。2015年因双眼白内障行手术治疗。否认冠心病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认食物过敏史,无输血史,预防接种随当地进行。既往用药史:1月前服用三金片3片、3/日连用
5、3天;1周前服左氧氟沙星片;现服用罗布麻片降压(具体用法不详);间断服用蜂胶;现服用阿司匹林、银杏叶胶囊;家族史:家族中无传染病及遗传病史。个人史:生于沈阳市大东区,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史。婚姻史:结婚50余年,配偶健在。月经及生育史:4~6天/20~30天/13岁/50岁,孕4,产4。过敏史:否认食物过敏史,头孢哌酮钠他唑巴坦过敏。药物不良反应及处置史:无不良反应辅助检查:3月11日入院后化验:白细胞5.2×10^9/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.5×10^12/L、血
6、红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163×10^9/L。血浆纤维蛋白原3.49g/L。总蛋白69.2g/L、白蛋白40g/L、球蛋白29.2g/L、血清碳酸氢盐测定28.3mmol/L、葡萄糖7.31mmol/L、尿素8.7mmol/L、肌酐75μmol/L、尿酸195.5μmol/L、甘油三酯2.87mmol/L、钙2.26mmol/L、磷1.02mmol/L、钾3.89mmol/L、氯107mmol/L、血清胱抑素C测定1.03mg/L。3月11日超声:右肾实质局部钙化膀胱残余尿量,请结合临床右肾10.3cm×5.3cm×5.2cm,实质
7、厚1.5cm,左肾10.0cm×4.5cm×4.2cm,实质厚1.3cm,双肾集合系统光点集中,肾血流显示良好,右肾实质内可见散在点状强回声,后无声影。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈良好,囊内未见明显异常。嘱患者尽力排尿后膀胱大小约7.2cm×3.3cm×3.9cm,残余尿量约46ml。3月17日超声:残余尿量约38ml,请结合临床嘱患者尽力排尿后膀胱大小约5.6cm×4.1cm×3.4cm,残余尿量约38ml。10入院诊断:1.急性肾盂肾炎2.高血压3级(很高危)3.2型糖尿病4.脑梗塞出院诊断:1.急性肾盂肾炎2.高血压3级(很高危)3.2型糖尿病4.脑
8、梗塞5.阴道炎101.初始治疗方案:药
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