优秀药历模板

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1、教学药历首页建立日期：^_年月_日主诉和现病史：主诉：间断咯血30余年，再发4小时。现痫史：1口前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12^冶疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血31_1，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑矇及呼吸困难。遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。E往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。既往用药史：不详。家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。过敏史

2、:否认食物及药物过敏史。药物不良反应及处置史:否认药物不良反应。入院诊断及诊断依据：入院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小吋前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。4、查体：T36.2°C,P70次/分,R20次/分，Bp126/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。5、辅助检查：胸部CT(2016-1-08):1.肺

3、气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿”。出院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿住院期间主要治疗药物:时间药品剂量给药方式停药时间说明4-14卡络磺钠60mgQdlO4-24盐酸左氧氟沙星注射液O.5gQdlO4-17吉法酯片100mgSt—临时给药出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20mg*14片20mg/次qd;枸橼酸莫沙必利分散片5mg*40片5mg/次tid。药物治疗日志病例特点：1、老年*患

4、者，急性起病。2、1R前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。4、查体：T36.2°C,P70次/分，R20次/分,Bp126/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。5、辅助检查：胸部CT(1-08):1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。初始药物治疗方案：1、抗感染：左氧氟沙星;2、止血：卡络

5、磺钠；初始治疗方案分析:1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT（2016-4-08）提示“1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变”，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染，可以覆盖“支气管扩张”常见痫原菌及支原体、衣原体等非典型病原体。2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。初始药物治疗监护计划:治疗目标药物选择监测点疗效评价抗感染左氧献沙星片剂量、疗程、痰涂片/培养、ADR体征、血常规、CR或CT等影像表现止血卡络磺钠剂量、给药方式、过敏现象体征、咯血量等检验资料4-15：E

6、SR（一）、CRP（—）、肺癌组合（一）、痰涂片（不合格）术前检奔（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb（+）,HBCAb（+）；尿常规（一）、肿瘤标记物（一）、便常规+潸血（一）、凝血六项（一）；血常规：WBC/N%8.12X109/56.7%,HGB137g/L,PLT228X109；肝、肾功:ALT/AST9/13U/L,TBIL/DBIL6.3/3.6umol/L、BUN3.88mmol/L,CR66umol/L,Na+141mmol/L,K+4.3mmol/L；4-16：2次痰普通菌培养（一）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（一）；支原体lgG（+）

7、、衣原体IgG（+）;4-17：痰涂片：痰不合格；'4-18：肺癌组合；痰普通菌培养+药敏：普通细菌培养微生物鉴定［进口仪器］肺炎克雷伯氏菌+药敏试验肺炎g雷伯氏菌受I卡西村氨苄西林/舒巴坦丁胺卡那雲素氨曲南坏两?少星头孢替坦头孢曲松头孢唑琳呋喃妥因头孢毗肟氏大雲素证胺揞南左旋氧氟?少星美洛揞南呢拉亩林头孢呋新钠头孢呋新酷复方新诺明头孢他啶5布審素碾拉西枯/他唑巴坦普通细菌涂片及染色55522224••O342104146111004112114IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII><<<<<<<<