神经内科药历

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1、雅安市人民医院临床药师药历记录病例科室：神经内科临床药师：一、病人基本情况姓名性别男年龄79住院号入院日期2012.4.24出院日期2012.5.13病人主诉发现血糖升高30+年，足部溃烂2+月现病史患者入院前30+年出现口渴，多饮，诊断为“2型糖尿病”，制剂注射胰岛素控制。伴晨僵、感觉异常，双下肢及手指末端麻木。入院前两月，患者出现足部溃烂，散发恶臭。既往病史既往体质一般。50+年前左无名指受伤，断指，30+年前曾诊断糖尿病，自己注射胰岛素控制，既往曾诊断“高血压”，最高200mmHg，口服“络活喜”控制，血压具体控

2、制不详。既往用药胰岛素络活喜家族史无不良嗜好既往曾有吸烟饮酒史，以戒20+年。过敏史否认食物、药物过敏史。体格检查无异常辅助检查项目及时间2012..4.25血常规NEUT%77.71%，LYMPH%15.32%,生化：BUN21.71%mmol/L，CREAJ321umol/L,GLUJ16.4mmol/L,K5.7mmol/L胸片及右足部片示：1、双肺纹理增多，右下肺可见小片状模糊影。2、右侧膈面抬高。3、右足骨质疏松。右足内侧软组织稍显肿胀。心脏彩超示：左室舒张功能降低。2012.4.27足部分泌物培养鉴定结果：

3、大肠埃希菌临床诊断2型糖尿病、糖尿病足糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变高血压3级二、病人用药情况开始药物（名称、剂量及给药方法）结束2012-4-24至2012.5.9硫辛酸0.3g避光NS100mlivgttQ12h2012.-4-24至2012-4-28头孢呋辛1.5gNS100mlivgttQ12h2012-4-28至2012-5-4哌拉西林他唑巴坦2.25gNS100mlivgttbid2012-5-5至2012-5-8肾康注射液NS100mlivgttQd络活喜5mgqd口服坦索罗辛0.2

4、gqd口服碳酸氢钠1.0gtid口服金水宝5片tid口服肾衰宁3片tid口服三、药学监护坦索罗辛口服，注意防止体位性低血压。对于肾功能低下者，注意观察患者服药后的状况，如达不到预期的疗效，不应继续增量，而应改用其他方法治疗。在服用络活喜过程中，注意疲劳、头晕、紫癜、心悸、腹痛、恶心、呼吸困难、关节痛等不良反应的发生。由于DM足患者多脏器受累，药物治疗中要重视合理用药，因DM足患者中存有不同程度的DM肾病，抗感染用药中应尽量先做药敏试验，避免使用氨基糖苷类等肾毒性大的药物，DM足患者以老年人为多（65.70±11.9岁）

5、，且血糖水平高（11.06±5.38mmol/L）等特点，抗感染治疗原则应采取以杀菌性抗菌药为主、用量足、适当联合用药以及相对疗程稍长等要求，并按患者肾功能等相关参数制订出适宜的个体给药方案，提高用药疗效，降低毒副作用和不良反应。四、用药教育碳酸氢钠口服，用于碱化尿液，以预防尿酸性肾结石，减少磺胺类药物的肾毒性及防止急性溶血是血红蛋白的肾小管沉积。硫辛酸用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常。本药与抗糖尿病药合用，降血糖作用加强，出现低血糖症的危险增加。两者合用应定期监测血糖，低血糖的症状和体征。注意避光，静脉注射速度应

6、慢，注射过快（50mg/min以上）偶可出现头胀、紧张性头痛及呼吸困难，可自行缓解。糖尿病人要合理饮食，并且吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前15～30分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a～糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应

7、减去主食量。五、对药物治疗的回顾性分析在治疗控制DM并发症中，扩血管—微循环调节药物的应用是重要的措施之一，目的是通过本类药物达到改善周围血管—微循环的功能，提高机体组织血供，减少缺氧状态，有利于组织修复等。除以上目的外还有另一个重要的临床治疗意义，那就是改善DM足感染局部组织的血供可提高抗感染药在感染病灶的血药浓度，从而增加药物抗菌效果。DM足是DM病晚期的严重并发症，治疗DM足必须采取综合治疗，除对DM足的内外科治疗处置为主外，严格调控患者血糖水平是前提，同时对受累病变组织器官或其他并发症，也应依病情进行适当治疗处

8、理，改善周围血管—微循环状态也是重要的一环。另外应提高机体免疫功能，加强营养支持等。感染初期，用头孢呋辛覆盖阴性菌和阳性菌，在分泌液检出大肠埃希菌后，由于大肠埃希菌易产生ESBL，所改用敏感的哌拉西林他唑巴坦。临床药师：时间：2012.5.2药剂科主任：时间：