教学药历格式6

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1、教学药历首页按药历一修改要求修改！建立日期：2011年08月19日建立人：兰祖枧姓名姚凤喜性别男出生日期1934年10月15日住院号0726937住院时间：2011年08月19日出院时间2011年08月24日籍贯：中国民族：汉工作单位：无联系方式13159939812身高(cm)172体重(kg)70体重指数40.69kg/m2血型O血压mmHg190/80不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史60年，每日20支，戒烟半年，偶有饮酒。既往病史：否认高血压病史，否认糖尿病史。既往用药史：无用药史。家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良

2、反应史入院诊断：1.高血压病2.冠心病出院诊断：1.心律失常频发室早2.高血压病三级，极高危组3.冠心病不稳定型心绞痛临床诊断要点：1.老年男患，无明显诱因心前区疼痛史。3.查体：Bp190/80mmHg，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿罗音，HR：62次/分，心律不齐，可闻及早搏。4.辅助相关检查：ECG示：窦性心律，V3-V6导联ST段下移，T波倒置。治疗原则：1.抗凝、抗血小板聚集治疗。2.完善相关辅助检查。3.扩冠，控制血压。4.可考虑行CAG检查，以进一步明确诊断。主要治疗药物1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo（2011.08.19-2012.08.24）2.硫酸

3、氯吡格雷（玻立维）75mgqdpo（2011.08.19-2011.09.24）3.苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mgqdpo（2011.08.19-2011.09.24）4.单硝酸异山梨酯（欣康）40mgqdpo（2011.08.19-2011.09.2）5.福辛普利（蒙诺）10mgqdpo（2011.08.19-2011.09.24）6.5%葡萄糖注射液250ml+合贝爽30mgqdivgtt（2011.08.19-2011.08.23）7.盐酸地尔硫卓（合心爽）40mgtidpo（2011.08.19-2011.09.24）8.5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mgstivgtt（2

4、011.08.19）药物治疗日志主诉：阵发性心前区疼痛四个月，加重一周。现病史：该患于入院前四个月无明显诱因于凌晨一点出现心前区疼痛，范围成点状，微有气短，无汗出，恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰。症状持续三小时后自行缓解，四个月来心前区疼痛几乎每天发作一次，每次发作时间，性质，部位，缓解方式相同，病程中未用治疗药物，入院前一周心前区疼痛症状加重，去当地医院就诊，当地医院诊断为“冠心病心绞痛，心律失常，频发室早”。为求明确诊今日来我院就诊，患者自患病一来，饮食二便正常，睡眠尚可。查体：脉搏：62次/分，呼吸：18次/分，血压：190/80mmHg，步入病室，发育正常，神情语明，自主体位，查体合作，

5、眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，可闻及湿罗音，心率齐，可闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：1.血常规，尿常规正常。2.凝血象正常3.肾功，离子，心肌酶，肌钙蛋白正常。4.乙,丙肝+抗HIV+梅毒抗体正常5.血脂，血糖正常6.肝功;氨基转移酶--48U/L正常值-（0-40U/L）7.心电图：窦性心律，ECG示：窦性心律，V3-V6导联ST段下移，T波倒置临床初步诊断：高血压病，阵发性房颤。用药方案：1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo2.硫酸氯吡格雷（玻立维）75mgqdpo3.苯磺酸氨氯地平（络活喜）5

6、mgqdpo4.单硝酸异山梨酯（欣康）40mgqdpo5.福辛普利（蒙诺）10mgqdpo6.5%葡萄糖注射液250ml+合贝爽30mgqdivgtt7.盐酸地尔硫卓（合心爽）40mgtidpo8.5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠25mgstivgtt用药方案分析：该患者高血压三级，极高危组，积极控制血压，同时抗凝，抗血小板治疗,防止并发症的发生，同时应用抗心律失常药物，减少室早的频率。药物治疗监护计划：1.对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。2.福辛普利（蒙诺）为降压药物，但是口服后容易引起刺激性干咳等不良反应，如果难以忍受可以停

7、止应用，改为ARB类降压药如代文。3.老年患者胃肠道不好，应用阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）时，应饭后服用，同时注意可以服用胃肠道保护药。4.在滴注5%葡萄糖注射液250ml+合贝爽时，容易引起头痛，血管舒缩性阵热，注意药物滴注速度。5.在静注硝普钠时注意滴数，不能过快，可能导致血管扩张过快导致病人难以耐受2011.08.20.主诉：仍有心前区不适，但症状有所缓解查体：脉搏：66次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90