1707例产后出血患者产前高危因素和出血原因研究

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1、1707例产后出血患者产前高危因素和出原因研究[摘要]目的探讨导致产后出血的高危因素及原因。方法对1999〜2008年间江苏省5家医院的1707例产后出血病例资料进行回顾性统计分析，评价产后出血的高危因素、出血原因和出血量的差异。结果①流产史、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等高危因素在产后出血中所占比例分别为55.1%、17.9%、15.9%；有高危因素者产后出血量[(782.3±683.3)mL]明显多于无高危因素者[(571.0±225.7)mL],二者比较差异有统计学意义(P2〜24h；1507例(88.

2、3%)失血量＜1000mL，143例(8.4%)失血量＞1000〜2000mL，57例(3.3%)失血量为2000mL以上。1707例产后出血病例中，1618例是仅由一种原因导致的产后出血。不同出血原因导致的产后出血时间及出血量：见表5、6。宫缩乏力是产后出血的主要原因，宫缩乏力导致的产后出血量与软产道损伤导致的产后出血量组间差异无统计学意义(P=0.831)；胎盘因素与凝血功能障碍所致出血量差异有统计学意义(P产后出血的高危因素是多样的，如表1所示，按所占比例从高到低排序依次是：流产史、前置胎盘、妊娠期高

3、血压疾病、巨大儿、年龄＞35岁、胎盘粘连、植入、多胎妊娠、产程延长或停滞、子宫手术史、胎盘早剥、羊水过多、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤。在1707例产后出血中，931例患者(55.1%)有流产史，在高危因素中位居首位，且流产彡2次者364例，流产妇女中重复流产率39.1%。多项研究表明，流产可以损伤子宫内膜甚至子宫肌层，再次妊娠时可引起前置胎盘、胎盘粘连、植入及子宫收缩乏力等问题。在931例有流产史孕妇中，发生前置胎盘的有235例(25.2%),明显高于无流产史孕妇中发生前置胎盘的比例(9.0%)，故需引起社

4、会的广泛关注和重视。胎盘异常是居于第二位的产后出血高危因素，其中前置胎盘者305例(17.9%),胎盘粘连、者150例(8.8%)，胎盘早剥者58例(3.4%)，这可能与人流等宫腔操作及剖宫产增多有关，胎盘异常者多有第三产程延长，影响子宫收缩，附着的胎盘不能及时完全剥离，也不足以使胎盘剥离面开放的血窦闭合，易致产后出血且难以控制。1707例产后出血中，271例(15.9%)有妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压疾病子宫肌纤维水肿、瘀血而影响子宫收缩，且在产前多用硫酸镁解痉，这也会影响子宫平滑肌的收缩。另外妊娠期高

5、血压疾病易导致胎盘早剥，若胎盘隐性剥离，血液不能外流而形成胎盘后血肿，随着压力的增大，血液可以浸润子宫肌层，使肌层纤维分离断裂，收缩力减弱。严重的胎盘早剥，剥离处的坏死胎盘绒毛和蛻膜组织释放大量组织凝血活酶，进入母体循环激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC）o巨大儿（239例，14.0%）、多胎妊娠（138例，8.1%）、羊水过多（27例，1.6%）使得子宫肌纤维过度伸展，收缩及缩复作用下降，妊娠合并症增多，软产道损伤、剖宫产发生率增加，产后出血的发生亦相应增加。产程延长（94例，5.5%）时，产妇体

6、力消耗过多，易导致继发性宫缩乏力；子宫手术史（60例，3.5%）则损伤了子宫肌纤维，收缩力下降，另外疤痕处结缔组织增生，弹性降低，增加了再次妊娠子宫破裂机率；妊娠合并子宫肌瘤（12例，0.7%）、子宫畸形（18例，1.1%）等子宫病变，可影响子宫肌收缩力而导致宫缩乏力性产后出血。值得注意的是，1707例孕妇中存在一种或以上高危因素者有1561例（91.4%）,其平均出血量为（782.3±283.3）mL,明显高于无上述高危因素者［（571.0±225.7）mL］的平均出血量（表2）。故需高度重视产前高危因素

7、，加强计划生育管理和服务，减少人工流产率。严格掌握促排卵及辅助生殖技术的指征，减少医源性多胎妊娠的发生。同时加强孕期保健及产前检查，及时发现并积极治疗妊娠合并症、并发症，指导孕妇合理膳食、进行相关宣教。产科工作人员应提高产科诊疗水平，加强产时及产后监护，减少剖腹产率，降低母婴并发症。3.2不同分娩方式与产后出血1707例产后出血病例中，剖宫产1098例(64.3%)，平均出血量为(836.2±263.2)mL，明显多于阴道分娩者609例(35.7%)，平均出血量为(634.1±277.1)mL，这可能与多胎

8、妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿等存在产后出血高危因素孕产妇多行剖宫产有关，与手术损伤、缝合不当、感染亦有关。剖宫产在解决难产及妊娠合并症等方面，确实有其不可替代的优点，但并非无痛无风险，其并发症、后遗症是不容忽视的。所调查的医院多有剖宫产率增高的趋势，剖宫产指征控制不严，无医学指征的剖宫产增多，而对于瘢痕子宫分娩，多采用一次剖宫产、次次剖宫产。张小勤［2］报道剖宫产后阴道试产成功率为69.9%,单纯剖宫产史不应