产后出血产前高危因素的评估

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1、产前评估病因产后出血危险因素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力多产次贫血前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）妊娠并发症：子痫前期羊膜内感染发热子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子宫胎盘卒中）子宫畸形胎盘因素（tissue）子宫内膜损伤多次刮宫史前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）多产次超声示胎盘异常软产道损伤（trauma）子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次子宫底部胎盘分娩损伤巨大胎儿、器械助产凝血功能障碍（thrombin）病史凝血功能障碍的血液病肝脏疾病妊娠期高血压疾病胎盘早剥妊娠特有疾病--特发性血小板减少性紫癜--子痫前期

2、性血小板减少症--DIC---子痫前期---死胎---严重感染---胎盘早剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突发性休克肝炎、肝功能异常治疗性抗凝治疗孕期应用抗凝剂表1产后出血产前高危因素的评估决策与实施：1、转院。2、临产前备血。3、产程中建立静脉通道。4、产后积极预防产后出血。表82产后出血产时高危因素的评估、决策、实施产时评估病因危险因素决策及实施子宫收缩乏力（tone）子宫收缩乏力1.急产2.胎儿偏大3.产程异常针对1、2：开放静脉通道；积极预防产后出血。针对3：及时转院；或积极处理，积极预防产后出血。羊膜内感染产时发热开放静脉通道；应用抗生素；预防感染和产后出血。胎盘因

3、素（tissue）胎盘滞留或胎盘残留分娩时部分胎盘残留前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）超声下胎盘残留开放静脉；积极正确处理第三产程；积极预防产后出血。软产道损伤（trauma）宫颈、阴道或会阴撕裂胎儿偏大急产或产程过快（引产史）手术助产建立静脉通道；做好会阴保护；必要时行会阴侧切。子宫内翻多产次子宫底部胎盘产后胎盘滞留过早牵拉脐带正确积极处理第三产程；积极预防产后出血。子宫破裂子宫手术史产程中异常或阴道助产加强产程监护；及时发现先兆子宫破裂体征：下段压痛、产程梗阻、血尿凝血功能障碍（thrombin）羊水栓塞经产妇本次有引产史产程较快剖宫产分娩加强产程监护；防止宫缩过强；防止

4、宫缩时破膜；严密监测生命体征。决策与实施产程中出现有可能导致产后出血的表现时：1.建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。2.积极处理第三产程：（1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素；（2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后2分钟左右）；（3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。3.积极预防产后出血。4.做好生命体征的监测。流程1阴道分娩产后出血处理流程图仍出血胎儿娩出后活动出血100ml开放静脉静点缩宫素Ø填入宫纱Ø开放静脉Ø静点缩宫素Ø转院Ø或子宫切除Ø或化疗保守治疗人工娩出胎盘胎

5、盘植入胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml检查胎盘Ø按摩，血容量支持、吸氧Ø缩宫素（10分钟评估）ivØ前列腺素制剂（10-15’可重复用）Ø出血达500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布）à转院出血达2000ml-3000mlà子宫切除à或子宫动脉栓塞完整不完整检查软产道因素人工搔扒或钳夹、刮宫无血凝块，凝血功能障碍软产道损伤软产道完整Ø补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆Ø止血药氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1缝合无血凝块，凝血功能障碍仍出血有血凝块，子宫收缩乏力产后出血原因（4T）ToneTiss

6、ueTraumaThrombin宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍贯彻始终！图1阴道分娩后根据出血量的评估处理流程图图2阴道分娩后根据生命体征的评估处理流程 损伤流程2阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图胎盘娩出后15’30’60’90’120’监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、膀胱充盈根据休克指数的评估休克与显性出血不符合Ø按羊水栓塞抢救Ø清除宫腔积血Ø加强宫缩Ø补充血容量宫腔积血腹腔内出血子宫破裂？羊水栓塞Ø剖腹探查à子宫切除术à或子宫裂口修补术或+输卵管结扎阴道血肿²子宫旁可见一个低回声包块²腹腔游离液阳性²子宫下段处可见裂口²腹软²腹部压痛+²

7、反跳痛+²移动性浊音+²或子宫旁可及一个包块²导尿不消失（或伴有血尿）Ø阴道检查Ø清创缝合腹部体征B超检查子宫破裂图2阴道分娩后根据生命体征的评估处理流程表93剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理术前评估发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑）预防及处理措施宫缩乏力继发宫缩乏力选择性手术¨术前备血；¨开通两条静脉；¨子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂；体部纵切口（前置胎盘）（蓝字去掉）¨纱布保护好子宫切口缘；¨胎头娩出后宫壁肌注缩宫素20u；¨必要时适当应用