争论与结论浅谈氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应

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1、争论与结论浅谈氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用上海瑞金医院沈卫峰教授概要氯吡格雷与PPI的共同代谢途径细胞色素P450酶系（CYPs）相关研究回顾争论与定论？肝脏主要代谢酶：细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADP受体(P2RY12)细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升吸收分布由ABCB1介导氯吡格雷代谢途径中细胞色素P450酶的作用FaridNAetal.JClinPharmacol.2008;48:53-59.LIVER8

2、5%非活性代谢物中间代谢物LIVER氯吡格雷活性代谢物酯酶氯吡格雷前药KimKA,ParkPW,HongSJ,ParkJ-Y.Nature.2008;84:236-242.CYP450酶的多态性与抗血小板药物疗效相关PersonACytochromeP4502C19Normal/NormalPersonBCytochromeP4502C19Normal/Abnormal(Heterozygote)PersonCCytochromeP4502C19Abnormal/Abnormal(Homozygote)MaximalMetabolizersMaximalMeta

3、bolizers正常代谢型中间代谢型慢代谢型氯吡格雷与PPI间药物相互作用奥美拉唑氯吡格雷活性代谢物氯吡格雷(无活性前药)氯吡格雷活性代谢物含量降低奥美拉唑奥美拉唑(无活性前药)氯吡格雷(无活性前药)肝脏氯吡格雷+GilardMetal.JAmCollCardiol.2008;51:256-260.概要氯吡格雷与PPI的共同代谢途径细胞色素P450酶系（CYPs）相关研究回顾争论与定论？ThrombHaemost2009;101:714-719不同PPIs对氯吡格雷抗血小板作用的影响**与对照组相比P<0.05n=732n=162n=64n=42PPI降低氯吡格雷的益

4、处？2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用2009年3月4日，Ho等在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险(n=8205)MEDCO研究：氯

5、吡格雷联合PPI治疗，提高心血管事件率MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应MEDCO研究：不同PPI对氯吡格雷疗效的影响PPIMACErate(%)Hazardratiop奥美拉唑25.11.39<0.0001埃索美拉唑24.91.57<0.0001泮妥拉唑29.21.61<0.0001兰索拉唑24.31.39<0.0004ErickJStanek，(SCAI)2009ScientificSessions.2009年SCAI上公布MEDCO研究结果研究者得出如下结论:氯吡格雷合用PPIs此类药物时，与单用氯吡格雷相比，心血管事件率升高近51％，且研究的四

6、种PPIs与氯吡格雷产生药物相互作用时具有类效应不用氯吡格雷治疗的患者，使用PPI不引起心血管事件率升高在此研究中上消化道出血而导致的入院率<1%研究结果表明氯吡格雷合用PPIs时产生药物相互作用，从而使患者发生缺血性事件风险上升，不同PPIs间具有类效应。因此提示，接受氯吡格雷治疗的患者除非不得已，否则应避免合用PPIs血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”ClopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek“医生需要花时间与患者沟通合用

7、PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”SanAntonio,Texas大学健康科学中心DrStevenBailey2009年5月FDA早期通报推荐:继续使用氯吡格雷,谨慎评估PPI的使用在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。概