胎盘早剥诊疗心得

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1、胎盘早剥诊疗心得孙春艳（漠河县人民医院165300）【关键词】胎盘早剥诊断治疗胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发生率约为2.1%,是妊娠晚期严重的并发症之一是产前出血常见的原因，往往起病急、发展快，孕产妇死亡率达1%,主要死亡原为产后出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭。围产儿死亡率达4.4%-67%,多因胎儿宫内窘迫和胎死宫内，其中超过50%以上为胎死宫内。绝大多数发牛.胎盘早剥的病例其病因目前还不是很清楚，只有少部分是明的，如母亲外伤，

2、子宫和胎盘受到外力的直接撞击发生早剥。但某些高危因素与盘早剥的发生有关，如年龄、既往有胎盘早剥的病史、吸烟、多胎妊娠、外倒转、母合并慢性高血压或妊娠高血压疾病、先兆子痫或子痫等。叶酸的缺乏与胎盘早之间的关系还没有得到证实。最新的研究发现高半胱氨酸血症、蛋白-C的缺血栓形成倾向等与胎盘早剥的发生有关。［诊断步骤］（一）病史采集要点1.采集患者的一般情况括年龄、有无吸烟等。2.详细询问过去史有无高血压、糖尿病、肾脏疾病的病史等。3.详细询问既往的生育史文献报道再次发生胎盘早剥的风险为6%-16.7%,所以要特别询

3、问以往有无胎盘早剥病史、妊娠高血压疾病的病史、既往次妊娠围产儿的转归与预后等。4.详细查阅木次妊娠期间就医的所有记录包括妊娠以来血压的变化、体重增长的情况，胎儿生长发育是否与孕周相符等。5.现病史采集阴道流血伴有腹痛是胎盘早剥的主要表现，因此要了解阴道出血的诱因、性质、出血的时间、出血量的多少；阴道岀血前有无外伤史。腹痛的位置、性质；有无子宫收缩，节律如何，有无胎动减少和胎动异常等。孕妇有无头晕、头痛、眼花、胸闷和上腹部疼痛等症状。如果孕妇合并有妊娠高血压疾病或慢性高血压病史，要详细了解治疗的用药、剂量，治疗

4、期间血压的变化等。(二)体格检查要点1.全身体检血压、脉搏、呼吸等生命体征的监测，胎盘早剥的阴道出血量往往与实际出血量不相符，少量的阴道出血也可出现休克的表现。2.腹部的检查(1＞测量宫高和腹围评估胎儿的人小，是否与妊娠周数相符。(2)子宫胎盘剥离面的血肿可刺激子宫肌产生收缩，因此要检查奋无宫缩，频率，宫缩间歇期是否明显，间歇期子宫的张力，有无触痛等。(3)胎心率胎盘剥离面积小的吋候，胎心率在正常范围。剥离面积大的吋候可出现胎心率减慢、甚至胎心消失。(4)阴道流血检查阴道流血的色泽，有无血块，出血量与生命体征

5、改变是否相符。［诊断对策］(一)诊断要点胎盘早剥的诊断主要依据病史、临床表现和体格检查，超卢检查的结果对诊断有一定帮助，但敏感性和特异性不高。1.病史对出现以下几种临床表现，要高度怀疑胎盘早剥。(1＞妊娠中晚期外伤后出现腹痛和阴道流血。(2)妊娠合并慢性高血压病或妊娠高血压疾病、先兆丫•痫，突然出现腹痛、阴道流血或临产的征象。(3)妊娠中晚期无明显诱因出现腹痛及阴道流血。(4)分娩期宫缩转为高张性，孕妇感腹痛加剧，拒按子宫，伴奋活动性阴道流血。70%〜80%的胎盘早剥可有阴道出血，其特点是暗红色，不凝固。位于

6、后壁的胎盘发生剥离时引起的腹痛较轻，约50%的胎盘早剥发生在分娩期，故应密切监测宫缩的变化。1.体征严重胎盘早剥，患者可有贫血貌，低血容量性休克，但阴道出血不多。合并冇妊娠高血压疾病时可伴冇血压高和蛋白尿。体格检查发现宫底升高，可扪及宫缩，子宫张力大，有触痛。出现胎心率的异常。（二）临床分类1.国内的分类标准显性剥离：胎盘剥离面的血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。隐性剥离：胎盘剥离面的血液积聚于胎盘与子宫壁之间。混合性剥离：胎盘剥离面的血液部分积聚于胎盘与子宫壁之间，部分冲开胎盘边缘，沿胎膜与

7、子宫壁之间经宫颈管流出。2.按照胎盘剥离的面积和临床表现分类轻型：剥离面不超过胎盘面积1./3，以外出血为主。重型：剥离面超过胎盘面积1/3,以内出血和混合性出血为主。3.国外的分类标准0级：胎盘剥离面小，患者无腹痛及阴道流血症状。1级:阴道流血，子宫张力高和触痛（±>,无休克和胎心窘迫（相当于显性剥离）。2级：阴道流血（&plUsmn;），无休克和胎心窘迫（相当于混合性剥离）。3级：阴道流血伴明显子宫触痛，张力升高，板样腹，持续性腹痛，母亲休克和胎心窘迫，凝血功能异常。［治疗对策］（一）治疗原

8、则胎盘早剥一经诊断，必须立即处理。处理方案依据病情的严重程度、有无并发症、母亲和胎儿的情况、孕周等做出决定。（二）一•般处理监护生命体征（血压、脉搏、呼吸等），配血，幵通静脉通道，记录尿量，留取血标本检测凝血功能和生化指标。（三）特殊处理包括及吋终止妊娠、期待疗法和并发症的处理。1.及吋终止妊娠根据胎盘剥离的严重程度和胎儿是否存活决定是否需立即终止妊娠。如果胎死宫内，原则上选择阴道分娩。由于胎儿死亡