前置胎盘与胎盘早剥

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1、前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘的定义正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘若附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘的分类按胎盘边缘与宫颈内口的关系：1、完全性前置胎盘：完全覆盖（或称中央性前置胎盘）2、部分性前置胎盘：部分覆盖3、边缘性前置胎盘：边缘达到内口，但未超过内口4、低置胎盘：边缘距宫颈内口的距离<20mm凶险性前置胎盘前置胎盘的高危因素流产史，宫腔操作史，产褥期感染史高龄剖宫产史吸烟双胎妊娠28周前胎盘前置状

2、态等临床表现病史：典型症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血—贫血貌；急性大量出血—失血性休克。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清，子宫大小符合妊娠周数。胎位清，先露高浮或伴胎位异常。临床表现阴道检查：超声确定胎盘位置，如明确，不必阴道检查。如必须通过阴道检查明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可急行剖宫产的条件下进行。禁止肛查。辅助检查：经阴道超声，准确性明显高于经腹，并具安全性（证据等级：II-2A）；MRI检查，怀疑胎盘

3、植入。胎盘前置状态的随访妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”发生变化，最终诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠18-23周时胎盘边缘达到但未覆盖（0mm），持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘发生率40-100%。前置胎盘的治疗治疗原则为：止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。（一）期待治疗：适用于<34周，胎儿体重<2000g，一般情况好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。密切监测孕妇生命体征及阴道流血，胎儿心率、胎动、监护及胎儿生

4、长发育。1、一般处理：卧床，建议侧卧，绝对卧床休息。血止后可适当活动。2、纠正贫血：Hb>110g/L，血细胞比容>30%。3、止血：有早产风险，酌情宫缩抑制剂，赢得促肺。4、糖皮质激素：妊娠<34周。（参考早产指南）期待治疗5、宫颈环扎术：止血及改善预后效果不肯定，无足够证据（III-D）。6、保守治疗过程中阴道大出血的预测：①宫颈管长度：34周前测，如<3cm，风险增加。如胎盘较厚（>1cm），产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。②胎盘边缘出现无回声区：出现突然大出血的风险是其它10倍。

5、③凶险型前置胎盘：常伴植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。终止妊娠1、紧急剖宫产：出现反复大量出血甚至休克者，果断终止妊娠，无需考虑胎儿情况；期待治疗中出现胎窘等产科指征，可存活，急行手术；临产后诊断的部分或边缘性，出血量多，短时间不能分娩，急行手术。终止妊娠2、择期终止妊娠：目前处理前置胎盘的首选。无症状合并胎盘植入——36周后无症状的完全性前置胎盘——达37周可考虑边缘性前置胎盘——满38周可考虑部分性前置胎盘——据胎盘覆盖宫颈内口情况阴道分娩适用于：边缘性前置胎盘、低置胎盘，枕先露，出

6、血少，无头盆不称和胎位异常。部分性前置胎盘，宫口已扩张，短时间可分娩，有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下可试产（II-A）。治疗（三）抗感染治疗：期待治疗中筛查感染与否，预防使用抗生素。终止妊娠后预防使用。前置胎盘合并胎盘植入发生率1-5%，随剖宫产次数增多而明显增高。对无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。胎盘植入的诊断超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入。

7、提示意义：子宫肌层变薄（<1mm），胎盘和子宫分界不清。MRI诊断：清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。病理有助于明确诊断。治疗剖宫产术前评估：1、根据胎盘位置及植入情况制定合理手术方案。2、术前充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。3、充分备血。4、联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。5、确保手术期间的止血药物和用品，如前列腺素类、止血海绵等。手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐孕36周后手术。伴反复出血症状的促肺后提

8、前终止妊娠。治疗手术方式：建议择期剖宫产。后壁或前侧壁——子宫下段剖宫产术前壁植入——子宫体部剖宫产术胎儿娩出后，据出血量、植入程度、生育要求及病情决定处理方式，包括子宫切除术及保守治疗。子宫切除术适应症：植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血>2000ml）及保守治疗失败者。文献报道，立即切除子宫的患者死亡率5.8%-6.6%，试图保留子宫的患者死亡率12.5-28.3%。无生育要求可作为参考指征。子宫切除术类型：推荐子宫全切术。保守治疗生命征平稳、出血量不