前置胎盘和胎盘早剥晋柏

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1、第十二章妊娠晚期出血南京医科大学第一附属医院产科晋柏第一节胎盘早剥Placentalabruption概念妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。病因1.孕妇血管病变螺旋小动脉痉挛或硬化，底蜕膜层与胎盘间形成血肿2.机械因素腹部受撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺3.宫腔内压力骤减双胎、羊水过多4.子宫静脉压突然升高仰卧位低血压综合征类型及病理变化病理变化底蜕膜出血、胎盘后血肿、使胎盘剥离类型：显性剥离(revealedabruption)隐性剥离(concealedabruption)混合性剥离(mixedabruption)子宫胎盘卒中(ut

2、eroplacentalapoplexy)子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。病理生理改变弥散性血管内凝血(DIC)（过度反应+矫枉过正）组织凝血活酶释放，激活凝血系统，进一步激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤溶亢进临床表现1．sherⅠ度胎盘剥离面<胎盘面积的1/3腹痛轻贫血不明显检查：子宫软子宫大小与孕周相符胎位清楚、胎心率多正常胎盘母体面有血块压迹临床表现2．SherⅡ度胎盘剥离面约为胎盘面积的1/3突发的持续性腹

3、痛腰酸无或少量阴道流血贫血检查：子宫大于孕周胎盘附着处压痛明显宫缩有间歇胎位清楚、胎儿存活临床表现3．SherⅢ度胎盘剥离面>胎盘面积的1/2症状加重休克症状检查：子宫硬如板状宫缩间歇时不能松弛胎位扪不清，胎心消失Ⅲa无凝血障碍Ⅲb有凝血障碍辅助检查1．B型超声检查2．实验室检查（1）血常规、肾功能等（2）DIC筛选试验血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定（3）纤溶确诊试验凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验诊断与鉴别诊断病史症状体征B超Ⅰ度胎盘早剥：前置胎盘相鉴别Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥：先兆子宫破裂相鉴别并发症1．弥散性血管内凝血2．产后出血：子宫胎盘

4、卒中3．急性肾功能衰竭4．羊水栓塞5．胎儿宫内死亡：11.9%预防1．防治血管病变2．不强行外倒转术3．羊膜腔穿刺避免误穿胎盘4．避免宫内压骤减5.避免长时间仰卧、外伤处理1．纠正休克：新鲜血2．及时终止妊娠阴道分娩：母儿情况良好Ⅰ度、宫口已开可短时间分娩者剖宫产：短时不能分娩，母胎情况恶化子宫胎盘卒中的处理：按摩热敷处理3.处理并发症凝血功能异常（1）补充血容量和凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、血小板（2）肝素的应用（3）抗纤溶治疗肾功能衰竭：补充血容量、利尿产后出血：促子宫收缩、子宫切除第二节前置胎盘Placentapraevia前置胎盘定义孕28周后胎盘附着于子宫

5、下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎先露部病因尚不清楚1．子宫内膜病变与损伤2．胎盘面积过大3．胎盘异常（副胎盘膜状胎盘）4．受精卵滋养层发育迟缓分类1．完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)2．部分性前置胎盘3．边缘性前置胎盘依据处理前最后一次检查决定分类胎盘前置状态:妊娠中期超声检查发现胎盘前置者临床表现1．症状无诱因、无痛性、反复阴道流血2．体征■子宫大小与停经周数相符■先露部高浮■胎位异常■耻骨联合上方闻及胎盘杂音■因出血而继发的母、儿症状诊断1．病史高危人群，无痛性反复阴道流血2．体征3．阴道检查一般不检查4．超声检查准确率达95％阴道B超几乎达100％

6、5．产后检查胎盘及胎膜完全型前置胎盘鉴别诊断■脐带帆状附着的前置血管破裂■胎盘边缘血窦破裂■宫颈病变■阴道壁病变对母儿的影响1．产时、产后出血2．植入性胎盘3．产褥感染4．胎位异常胎儿窘迫5．早产及围生儿死亡率高处理原则■抑制宫缩■止血■纠正贫血■预防感染■适时终止妊娠处理1．期待疗法：期待至36周适用于孕妇情况良好、胎儿存活妊娠<34周、胎儿体重<2000克左侧卧位、绝对卧床休息吸氧、镇静、监护胎儿纠正贫血抑制宫缩促胎肺成熟处理2．终止妊娠⑴终止妊娠的指征出血多、孕36周、胎儿成熟、胎儿窘迫⑵终止妊娠的方法剖宫产：主要手段阴道分娩：出血少、短时可结束分娩者处理3.紧

7、急转送处理输液输血阴道填塞纱条＋腹部加压包扎本章重点胎盘早剥的定义子宫胎盘卒中的定义胎盘早剥的常见并发症前置胎盘的定义前置胎盘的典型临床表现是什么？前置胎盘的分类