从指南看高血压病的个体化治疗

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1、从指南看高血压病的个体化治疗天津市中医药研究院樊瑞红62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关高血压患者冠心病和血压水平呈线性关系25612864321684210120140160180收缩压缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59收缩压水平(mmHg)40–4925612864321684210708090100110舒张压危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59舒张压水平(mmHg)40–49LewingtonS,etal.Lancet2002;36

2、0:1903–13.降低血压可显著减少心脑血管事件被众多医学证据所证明组间SBP差异(mmHg)卒中冠心病1.501.251.000.750.500.25−10−8−6−4−20244终点事件的相对危险比（RR）SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.血压的轻微下降即可带来较大心脑血管获益降低缺血性心脏病死亡率，7％降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg，心脑血管风险降低10%SBP2mmHg荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1000000名成人，12700000患者-年然而，世界上没有两片完全相同的树叶同

3、样也不存在情况完全相同的高血压患者降压治疗需要根据患者的具体情况，个体化制定降压目标，灵活选择降压药物一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病一般可以将血压降至130/80mmHg以下，但宜个体化非急性期脑卒中后高血压患者，降压目标为<140/90mmHg中国高血压防治指南2010年修订版血压控制目标指南的降压治疗策略在发生改变个体化治疗JNC指南NICE指南WHO指南ESC指南中国指南个体化降压被列为高血压治疗的基本原则小剂量24小时血压控制联合应用个体化增加

4、降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物个体化治疗可以更好达到降压治疗目标1.个体化的降压目标值3.个体化的降压方案2.个体化的血管风险干预最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标针对特定人群，指南规定了不同的血压目标值中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616方案差异血压目标值不同，关注的血管风险指标不同，降压方案也会有很大差别个体差异尽管指南明确提出了不同人群的降压目标，但研究显示单一降压药物的有效率为4

5、2～59%左右，个体差异仍是临床治疗需要充分考虑的因素。合并症患者降压治疗方案需高度个体化血压显著升高心血管风险高危/很高危个体化的血压目标值两种降压药物联合治疗（低剂量）增加一种降压药（低剂量）保持之前的联合治疗方案（大剂量）未达标仍未达标两到三种降压药物联合治疗（大剂量）药物种类和数量应逐渐递增，直至血压达标高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。因此在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度个体

6、化原则贯穿高血压指南全过程，自由联合对特定人群的个体化治疗意义重大！处方自由联合与固定剂量的优缺点优点：较适宜于起始治疗，灵活调整剂量。避免不必要的联合治疗。缺点如果多种药物每天给药次数不同时，服药依从性较差。优点：简化治疗方案，提高服药依从性。缺点剂量调整缺乏灵活性，多种规格反而使调整更复杂化。可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效应，导致不必要的过多用药，增加治疗费用。TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.自由联合治疗方便调整用药时间更好控制24小时血压时间(小时)自由联合治疗第一次给

7、药第二次给药自由联合治疗可在清晨及晚上自行调整剂量，确保了24小时降压的有效性和持续性，具有良好的依从性、安全性和有效性。时间(小时)固定的联合治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)时间(小时)固定的联合治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)固定的联合治疗不利于调整用药时间很难控制24小时血压与两个或更多的日常为基础的治疗策略相比，使用固定的组合治疗，可能无法确保24小时的降压有效和持续性自由联合治疗可避免剂量增大导致的副作