从目前指南看房颤的治疗

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1、从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春急诊房颤房颤首次发作阵发性房颤发作期慢性房颤加重期心室率突然加快突然合并其他并发症（ACS、急性心衰）房颤时对心功能的影响房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失4阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患

2、者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.D

3、ulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420急性房颤的处理的原则房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）房颤处理策略变迁早期：转复房颤控制室率抗凝治疗近期：控制室率转复房颤抗凝治疗现在：抗凝治疗控制室率转复房颤AFFIRM研究共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），

4、和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组85－95%，节律控制组为70%AFFIRM研究一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353vs.302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别评价心率和心律控制的临床试验AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF主要发现：心率控制是一个可以接受的替代方法，但它不是必须替代的最初治疗。在选择的高危AF亚组患者，针对病死率/住院率来说，心律控制不

5、优于心率控制节律控制策略存在的问题转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险很小）转复窦律后存在高的AF复发率（50%/年）ADD具有明确的副作用或致心律失常作用转复窦律后不能明确减少栓塞在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能增加死亡率节律控制的选择首选节律控制的情况：年轻的病人尽管心率控制但症状仍明显存在舒张功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF发作AF室率控制β受体阻滞剂异搏定/硫氮唑酮地高辛胺碘酮房室结消融+起搏控制目标静息：60-80次/分轻度活动：90-115次/分急诊心室率的控制I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉β-阻滞剂

6、减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，可使用I类抗心律失常药或胺碘酮？心率过快时应电转复（C）心房颤动：控制心室率非二氢吡啶钙类拮抗剂：——地尔硫卓：2~7分钟起效，0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持——维拉帕米：5－10mg，2-5miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg不能应用于心功能不全患者，不能应用于伴有预激的患者心房颤动：控制心室率β阻滞剂：——美托洛尔：5mg静注，每5分钟可重复，总量15mg——艾司

7、洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动：控制心室率西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时，可再追加0.2-0.4mg。主要在合并有收缩功能不全时；起效相对慢，30-45min后可能显效；在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手术期、缺氧等）地高辛：慢性房颤口服治疗，0.125mg/d地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者随机双盲接受地尔硫卓0.25mg/kg（最大25