肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展

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1、肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展作者：陈玉堂邝平定邵国良【关键词】肝细胞癌门静脉癌栓　　肝细胞癌（HepatocellularcarcinomaHCC）晚期患者60％～90％伴门静脉癌栓（portalvEintumorthrombusPVTT）形成［1］，门静脉癌栓是导致肝细胞癌肝内播散、远处转移、肝功能恶化及术后复发的最重要因素之一，因此开展对门静脉癌栓的研究将对肝细胞癌的有效治疗、提高肝细胞癌患者的生存率和生活质量具有重要意义。目前对HCC伴PVTT的治疗方法较多，下面就其各种最新治疗进展作一综述。　　1外科治疗　　即肝肿瘤切除的同时行癌栓段门静脉切除或

2、门静脉切开癌栓取出术，其优点是既切除肝癌，又消除癌栓，在理论上可获得较好效果。程树群等［2］根据门静脉解剖、门静脉癌栓的生长规律和特征，将门静脉癌栓分为四型。手术治疗需根据患者门静脉癌栓的分型而定，一般I型癌栓首选手术治疗，II、III型可选择手术或非手术治疗，IV型不宜手术。Asahara［3］等分别报道肝癌切除及门静脉癌栓切除术均取得较好的近期疗效，认为肝癌伴门静脉癌栓切除术的患者预后明显优于单纯行肝癌切除的患者，不但改善了患者的生存期和生活质量，同时有效地防止了肝癌合并门静脉癌栓的严重并发症。　　2经导管肝动脉灌注化疗（TAI）或化疗栓塞（trans

3、catheterarterialchemoembolizationTACE）　　　　虽肝细胞癌伴门静脉癌栓患者首选手术治疗，但该类患者已属中晚期，多数伴不同程度的肝硬化，肝功能较差，相当一部分患者已不适合手术治疗，如IV型或部分II、III型门静脉癌栓患者、IIIa或IIIb期患者均不宜手术，此时可根据患者肝功能情况选择TAI或TACE治疗，目前认为是肝细胞癌伴门静脉癌栓非手术治疗的首选方法。研究表明，门静脉癌栓多有肝动脉供血，行TACE治疗后，癌栓内也有碘油沉积，且发现癌栓内碘油沉积量与其缩小比率呈正相关。癌栓位于靠近肿瘤门静脉段时，是TACE的绝对适应

4、证，经超选择插管行肝段或亚肝段的化疗栓塞，使碘油沉积于癌栓内，可使其缩小，甚至消失。当癌栓位于门静脉主干或一级分支内时，曾被认为是TACE术的禁忌证，但近年来的研究发现，对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或慢性完全阻塞，但已形成侧支循环，尤其当肿瘤局限于某一肝段时，不再视为TACE的禁忌证。但当肿瘤巨大，累及左右肝，并且门静脉癌栓为急性形成，侧枝循环尚未形成的患者不宜行TACE术，此时行TAI更合适。Mathurin等［4］分析了大量　　6三维调强适形放疗　　肝癌细胞具有放射敏感性，但是常规全肝放射治疗肝细胞癌伴门静脉癌栓所需剂量较大，容易引发严重的放射性肝炎

5、，限制了其临床应用，而三维调强适形放射治疗的剂量分布与肿瘤靶区形状一致，使肿瘤靶区受到最大剂量的照射，周围正常组织少受或不受照射而减少了放射性肝炎的发生，因此目前肝细胞癌的放射治疗日益得到重视，而TACE联合三维调强适形放疗可获得更好的治疗效果。Yamada［10］等报道采用TACE后联合三维调强适形放疗用于肝细胞癌伴门静脉癌栓患者的治疗，可显著提高患者的生存率，甚至可获得Ⅱ期手术机会。肝细胞癌肿瘤缓解率同其它肿瘤一样，与放疗剂量密切相关，Park等［11］报道，当放疗总剂量分别为<40Gy，40～50Gy和>50Gy时，其肿瘤缓解率分别为29

6、.2％、68.6％和77.1％。　　7放射性粒子植入内放射治疗　　近年来，随着新型而安全的125I放射性核素粒子研制成功，使组织间粒子植入对病灶进行近距离放射治疗逐渐应用于临床。125I粒子放射剂量率为0.05～0.10Gy/h，有效半径为1.7cm，半衰期为60d，植入一定数量的125I粒子释放的γ射线能有效覆盖肿瘤及肿瘤侵犯区域，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，对肿瘤起持续放疗作用，肿瘤靶区累积剂量可达160Gy，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不损伤或仅有微小损伤。放射性粒子植入产生的射线能量虽然不大，但能持续对肿瘤细胞起作用，使肿瘤

7、细胞停滞于静止期并不断地消耗肿瘤干细胞，经过软件计算的剂量和足够的半衰期时间，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果。Ricke等［12］报道21例肝癌CT引导下192Ir粒子植入治疗，平均肿瘤周边最小剂量为17Gy，术后6个月和12个月局部控制率为87％和70％。　　8单抗介导的肝癌靶向治疗　　针对肝癌细胞抗原的单克隆抗体可以特异地识别肿瘤细胞，并且能将效应分子如核素、化疗药物等选择地携带至肿瘤细胞内杀伤肿瘤。目前肝癌靶向治疗中常用的单克隆抗体有抗甲胎蛋白抗体、抗铁蛋白抗体、抗人肝癌抗体HIII、HAb18和HAb25，常用的效应分子有放

8、射性核素131I及125I等）、化疗药物（阿霉素、丝裂霉素及博来霉